急性心肌梗死患者γ-GGT水平與冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的相關(guān)性分析

郭艷霞　陸士奇　何磊磊　李靜　肖接承★

急性心肌梗死患者γ-GGT水平與冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的相關(guān)性分析

郭艷霞陸士奇何磊磊李靜肖接承★

目的 探討急性心肌梗死患者血清谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GGT）水平與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的相關(guān)性。方法 急性心肌梗死并行急診PCI的患者282例，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影心肌梗死溶栓治療（TIMI）評(píng)分分為再灌注組（264例）和無(wú)復(fù)流組（18例），比較包括γ-GGT在內(nèi)的血常規(guī)和生化的部分指標(biāo)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 無(wú)復(fù)流組中左室射血分?jǐn)?shù)、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞值、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、血糖、γ-GGT、應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)與再灌注組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且無(wú)復(fù)流組患者住院期間的主要心臟不良事件的發(fā)生率（22.2%）與再灌注組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 γ-GGT可能為急性心肌梗死患者PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

急性心肌梗死 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶

急性心肌梗死作為冠心病的重要組成部分，近年來(lái)發(fā)病率仍呈逐年增加趨勢(shì)。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）技術(shù)的發(fā)展，急性心肌梗死的近遠(yuǎn)期預(yù)后及生存率均有明顯改善，PCI被公認(rèn)為目前首選的最安全有效的恢復(fù)再灌注的治療手段。但PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端前向血流缺失的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，且對(duì)整個(gè)疾病的臨床診治和預(yù)后均有顯著影響。本文探討急性心肌梗死患者谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GGT）水平與PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的相關(guān)性。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年9月至2014年3月本院收治的急性心肌梗死并行急診PCI的282例患者的臨床資料。其中男247例，女35例；年齡27～87歲，平均59.33歲。平均住院時(shí)間9.65d。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年AHA更新的全球心肌梗死統(tǒng)一定義［1］：（1）檢測(cè)心臟生物標(biāo)志物升高和（或）降低超過(guò)參考值上限99百分位值，同時(shí)伴有以下內(nèi)容中的至少一項(xiàng)：①缺血的癥狀。②新的或可能是新的顯著ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）。③心電圖出現(xiàn)病理性

Q波并有動(dòng)態(tài)變化。④影像學(xué)證據(jù)顯示新的存活心肌丟失，或新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。⑤血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。（2）心源性死亡伴有提示心肌缺血癥狀和可能是新的ECG改變或新發(fā)LBBB，死亡發(fā)生在血液中心臟生物標(biāo)志物釋放之前或升高之前。（3）冠狀動(dòng)脈造影或尸檢確定的支架內(nèi)血栓形成相關(guān)性心肌梗死，應(yīng)有心臟生物標(biāo)志物升高和（或）降低超過(guò)參考值上限99百分位值。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死已行血運(yùn)重建或陳舊性心肌梗死；嚴(yán)重心力衰竭及肝腎功能不全；合并急慢性感染、血液病、惡性腫瘤、免疫結(jié)締組織??；既往凝血功能障礙或出血、輸血者；近期手術(shù)、創(chuàng)傷；＜24h接受過(guò)溶栓治療。根據(jù)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影的心肌梗死溶栓治療（TIMI）分級(jí)，將其分為再灌注組（TIMI Ⅲ級(jí)）和無(wú)復(fù)流組（TIMI ≤Ⅱ級(jí)），其中再灌注組264例，無(wú)復(fù)流組18例。

1.2方法 所有患者入急診室后（＜10min）即檢查心電圖，立即抽取靜脈血，檢測(cè)血常規(guī)、心肌標(biāo)志物、血糖等，術(shù)前完善心臟多普勒超聲檢查評(píng)估心臟室壁運(yùn)動(dòng)情況。所有患者在急診PCI術(shù)前均口服腸溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，常規(guī)方法完成PCI術(shù)，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果應(yīng)用冠狀動(dòng)脈造影定量分析系統(tǒng)（GE medical systems）分析。術(shù)者根據(jù)病變及血栓負(fù)荷情況選擇裸支架或藥物涂層支架，必要時(shí)進(jìn)行后擴(kuò)張、血栓抽吸或靜脈給予替羅非班抗栓。

1.3檢測(cè)方法 血常規(guī)均為急診入院抽血所測(cè)，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（GMI）分析：總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三酯（TG）、γ-GGT、血清白蛋白、尿酸、前白蛋白等均為入院第2天凌晨空腹抽血所測(cè)，采用V-250型自動(dòng)干式生化分析儀（強(qiáng)生公司）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPASS 17.0軟件。計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。分類(lèi)變量采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料比較 見(jiàn)表1。

表1　兩組患者臨床資料比較（x±s）

2.2兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查及γ-GGT水平的比較 見(jiàn)表2。

表2　兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查及γ-GGT水平的比較（x±s）

2.3兩組患者冠狀動(dòng)脈造影資料比較 見(jiàn)表3。

表3　兩組患者冠狀動(dòng)脈造影資料比較［n（%）］

3　討論

急性心肌梗死作為常見(jiàn)病、多發(fā)病，其診斷及治療手段日趨成熟，PCI作為目前公認(rèn)的安全有效的再灌注治療方法，已逐漸成為首選治療手段。但并非所有患者均能成功恢復(fù)灌注，1974年Kloner等［2］提出臨床冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的概念，即心外膜冠狀動(dòng)脈暫時(shí)閉塞已減輕或消除后，缺血心肌組織的微循環(huán)血流仍不能完全恢復(fù)正常的現(xiàn)象被稱(chēng)為無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，其前提必須是先排除心外膜血管病變處及其遠(yuǎn)端的殘留狹窄、解剖病變、栓塞及痙攣等。本資料參照臨床冠狀動(dòng)脈造影中最常用的TIMI血流分級(jí)，將收集的急性心肌梗死患者分為再灌注組和無(wú)復(fù)流組。

γ-GGT，最先被關(guān)注于肝膽疾病、酒精過(guò)量攝入等領(lǐng)域，近年來(lái)隨著基礎(chǔ)研究的深入，在心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、卒中、腫瘤等領(lǐng)域的研究均有所進(jìn)展。作為細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽再合成的重要催化劑，γ-GGT主要存在于細(xì)胞膜和微粒體上，人體含量最豐富的器官分別為腎臟、肝臟和胰腺［3］。

在心血管疾病方面，曾有研究表明，γ-GGT因可攜帶α和β載脂蛋白和清蛋白而參與炎性損傷后的動(dòng)脈壁局部斑塊形成，在此基礎(chǔ)上，與γ-GGT結(jié)合的β脂蛋白（LDL，IDL，VLDL）又進(jìn)一步增加了血清GGT的活力，促進(jìn)斑塊粥樣硬化［4，5］。本文通過(guò)收集整理急性心肌梗死PCI術(shù)后患者一般臨床資料、血常規(guī)及生化資料、PCI術(shù)中的冠狀動(dòng)脈造影資料，對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后得出，無(wú)復(fù)流組中左室射血分?jǐn)?shù)（EF值）、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞值、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、血糖、γ-GGT、應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)與再灌注組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且無(wú)復(fù)流組患者住院期間的主要心臟不良事件（心源性死亡、充血性心力衰竭、復(fù)發(fā)性心絞痛、非致命性心肌梗死、再次血運(yùn)重建等）的發(fā)生率，與再灌注組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032）。

在急性心肌梗死無(wú)復(fù)流發(fā)病機(jī)制的研究中，目前較為公認(rèn)的包括缺血再灌注損傷、遠(yuǎn)端栓塞、血管痙攣、神經(jīng)體液因素及患病個(gè)體本身的易感性，其中缺血再灌注損傷又涵蓋炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮損傷與血小板活化、纖溶系統(tǒng)的紊亂、氧自由基、心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的改變等。研究表明，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞值、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值均是急性心肌梗死PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。高血糖癥，特別是急性心肌梗死急性期發(fā)生的應(yīng)激性高血糖，一方面，急性心肌梗死后不同程度兒茶酚胺和激素水平升高可造成血糖水平的不同，可間接反映心肌損傷的嚴(yán)重程度［7］，另一方面高血糖可加重內(nèi)皮損傷與血小板活化，最終促進(jìn)無(wú)復(fù)流的發(fā)生。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)大規(guī)模研究均證實(shí)γ-GGT在心血管疾病中的重要預(yù)測(cè)價(jià)值。Wannamethee等［8］在不列顛地區(qū)心臟研究中最早報(bào)道γ-GGT水平與心血管疾病和全因死亡的關(guān)系。該研究入選7613例中年男性患者并隨訪觀察11.5年，結(jié)果是γ-GGT水平升高與全因死亡、缺血性心臟病的病死率密切相關(guān)，并與體重指數(shù)、糖尿病、血清總膽固醇、甘油三酯、尿酸等指標(biāo)呈明顯正相關(guān)。Du G等［9］研究也提出γ-GGT可能為心血管疾病病死率及全因病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。急性心肌梗死PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流患者γ-GGT水平的升高原因可從以下方面考慮：一方面，γ-GGT在體內(nèi)參與谷胱甘肽的代謝，而谷胱甘肽則在體內(nèi)的氧化應(yīng)激中起著重要的抗氧化保護(hù)作用，故γ-GGT作為氧化應(yīng)激的標(biāo)志物，在無(wú)復(fù)流的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用。另一方面，Kilic T等［10］認(rèn)為高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)于急性心肌梗死患者再灌注治療的療效有一定預(yù)測(cè)作用，亦有研究表明γ-GGT水平在正常范圍內(nèi)便可對(duì)高敏C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)起到陽(yáng)性預(yù)測(cè)［11］，通過(guò)γ-GGT與這些炎性指標(biāo)的相關(guān)性研究分析，γ-GGT通過(guò)炎性反應(yīng)影響急性心肌梗死后無(wú)復(fù)流的發(fā)生發(fā)展。

1Roger VL， Go AS， Lloyd-Jones DM， et al. Excutive summary： Heart disease and stroke statistics-2012 update： A report from the American Heart Association.Circulation，2012，125：188～197.

2Robert A Kloner， Charles S， Robert B Jennings.The “no-reflow”phenomenon after temorary coronary occlusion in the dog.The Journal of Clinical Investigation，1974，54：1496～1508.

3Huseby NE.Multiple forms of serum gamma-glutamyltransferase. Association of the enzyme with lipoproteins.Clin Chim Acta，1982，124（1）：103～112.

4Paolicchi A， Emdin M， Ghliozeni E， et al.Human atherosclerotic plaques Contain gamma-glutamyltranspeptidase enzyme activity. Circulation，2004， 109（1）：1440.

5Paolicchi A， Emdin M， Ghliozeni E， et al.Beta-lipoprotein and LDL associated serum gamma-glutamyltransferase in patients with coronary atherosclerosis.Atherosclerosis，2006，186（1）：80～85.

6Korhan Soylu， Serkan Yuksel， Okan Gulel， et al. The relationship of coronary flow to neutrophil/lymphocyte ratio in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention.Journal of Thoracic Disease，2013，5（3）：258～264.

7王長(zhǎng)華，陳韻岱，楊新春，等.入院高血糖對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入后復(fù)流的影響.中華內(nèi)科雜志，2011，50（4）：303～306.

8Wannamethee G， Ebrahim S， Shaper AG.Gamma-glutamyltransferase：determinants and association with mortality from ischemic heart disease and all cause.Am J Epidemiol，1995，142：699～708.

9Du G， Song Z， Zhang Q.Gamma-glutamyltransferase is associated with cardiovascular and all cause morality： a meta analysis of prospective cohort studies.Prev Med，2013，57（1）：31～37.

10Kilic T， Ural D， Ural E， et al.Relation between proinflammatory to anti-inflammatory cytokine ratios and long-term prognosis in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome. Heart，2006，92：1041～1046.

11Lee DH， Jacobs DR Jr， Gross M， et al.Gamma-glutamyltransferase is a predictor of incident diabetes and hypertension： the CARDIA study. Clin Chem，2003，49（8）：1358～1366 .

Objectives To discuss the correlation of γ-GGT levels and coronary no-reflow after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction. Methods Select 282 patients with acute myocardial infarction undergone primary percutaneous coronary intervention from September 2013 to March 2014 .According to thrombolysis in myocardial infarction ratings in coronary angiography，these patients were divided into reperfusion group （264 cases） and no-reflow group （18 cases）. Compare γ-GGT and some other biochemical indicators and carry out statistical analysis. Results Comparing to the reperfusion group，patients in no-reflow group had a worse level of left ventricular ejection fraction （EF values，0.456±0.073），WBC （10.946±5.513），neutrophil values （9.047±5.587），neutrophil / lymphocyte ratio（10.169±12.366），glucose （9.074±4.091），γ-GGT （48.50±30.924），preoperative use of intra-aortic balloon counter-pulsation（IABP）（3 （16.7%））. The difference was statistically signifi cant （P＜0.05）. Furthermore，occurrence rates of major adverse cardiac events （MACE）in no-reflow group（22.2%） were higher than reperfusion group（6.1%）. The difference was also statistically significant（P=0.032，＜0.05）. Conclusion γ-GGT maybe a new indicator of coronary no-refl ow after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction.

Acute Myocardial Infarction Percutaneous Coronary Intervention Coronary No-Reflow Gamma-glutamyltransferase（γ-GGT）

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院