急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效分析及預(yù)防措施

陳曉宇　柯欣　羅金明

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效分析及預(yù)防措施

陳曉宇柯欣羅金明

目的 探討急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）現(xiàn)狀，完善AOPP的防治工作，降低AOPP患者的病死率。方法 對400例AOPP患者的發(fā)病時(shí)間、性別、年齡、就診時(shí)間、中毒類型、臨床表現(xiàn)、呼吸肌麻痹（RMP）的發(fā)生率、病死率、入院時(shí)的血清膽堿脂酶（ChE）、阿托品的用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 使用性中毒患者中男性占82.30%（P＜0.01）。使用性中毒和食物中毒的患者中重型臨床表現(xiàn)例數(shù)較少（P＜0.01）?？诜卸菊叩牟∷缆剩?2.27%）、RMP發(fā)生率（43.36%）；阿托品維持量（50.0mg）、阿托品總量（836.0mg）；恢復(fù)至口服維持的時(shí)間（9.3d）較長，與其他兩種有顯著性差異（P＜0.01）。使用性中毒患者的就診時(shí)間（29.1h）較晚（P＜0.05）。隨年齡增大、病死率有上升趨勢。結(jié)論 使用性中毒發(fā)病率有逐漸下降趨勢，其阿托品用量少、恢復(fù)快、RMP的發(fā)生率和病死率低。需加強(qiáng)有機(jī)磷農(nóng)藥的管理，限制劇毒高毒類農(nóng)藥的生產(chǎn)、銷售和使用。入院時(shí)的血清膽堿脂酶值與病情及預(yù)后不相關(guān)。在治療上要根據(jù)不同的類型中毒和臨床表現(xiàn)選擇合適的治療方案，降低病死率。

有機(jī)磷農(nóng)藥 中毒 膽堿酯酶 阿托品

有機(jī)磷農(nóng)藥在我國農(nóng)作物病蟲害防治方面的應(yīng)用十分廣泛。每年有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）患者達(dá)10余萬人，病死率近20%［1］，已成為職業(yè)衛(wèi)生面臨的重要問題［2，3］。一般將AOPP分成生產(chǎn)性中毒、使用性中毒和生活性中毒［4］。作者回顧性分析本院收治的400例AOPP患者的臨床資料。為本地區(qū)AOPP的防治提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2006年1月至2012年12月本院收治的AOPP患者400例，所有患者均符合《職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》，其中男229例，女171例；年齡3～90歲，平均年齡（45.4±18.6）歲。

表1　不同類型中毒患者的臨床表現(xiàn)、性別構(gòu)成、入院時(shí)的血清ChE值的比較（x±s）

表2　不同類型中毒患者的就診時(shí)間、阿托品用量、恢復(fù)時(shí)間比較（x±s）

1.2方法 依據(jù)臨床癥狀分為輕、中、重三級［1］，使用性中毒的主要原因是使用過程中接觸或吸入有機(jī)磷農(nóng)藥引起；生活性中毒常見原因是自服、誤服有機(jī)磷農(nóng)藥（本文中分類為口服中毒），或攝入被有機(jī)磷農(nóng)藥污染的食物（本文中分類為食物中毒），其中食物中毒患者在治療和預(yù)后方面與口服中毒患者有明顯的差異，故在本文中予分別列出。入院后根據(jù)中毒類型進(jìn)行去除毒物，包括清洗皮膚、洗胃、導(dǎo)瀉等，應(yīng)用氯磷定、阿托品藥物常規(guī)治療，根據(jù)阿托品化應(yīng)用原則，調(diào)節(jié)阿托品用量。重癥患者予緊急復(fù)蘇、氣管插管、機(jī)械通氣治療。阿托品的維持量時(shí)依據(jù)入院后＜2d阿托品的總量換算成每4h的阿托品用量?；謴?fù)至口服阿托品維持是指患者口服阿托品片（最大劑量＜3.6mg）而無需靜脈或肌內(nèi)注射阿托品治療，除外住院＜7d的患者，包括自動(dòng)出院、死亡和好轉(zhuǎn)的患者。計(jì)算阿托品總量時(shí)除外死亡患者。

1.3膽堿脂酶測定 采用日立7060全自動(dòng)生化分析儀，應(yīng)用速率法連續(xù)監(jiān)測所得的血清膽堿酯酶值。采用試劑由英國Randox公司提供，參考值（7500±1200）U/L。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量以（x±s）表示，均數(shù)的比較采用方差分析（Dunnett T3）；率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1對不同類型中毒患者的臨床表現(xiàn)、性別構(gòu)成、入院時(shí)血清ChE值比較 三種類型中毒患者的性別及臨床表現(xiàn)構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），輕度中毒患者中口服組與使用性中毒組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中度中毒患者中口服組和使用性中毒組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組分別與食物中毒組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）見表1。

2.2對不同類型中毒的就診時(shí)間、阿托品用量、恢復(fù)時(shí)間比較 三種類型中毒就診時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。阿托品維持量、阿托品總量、恢復(fù)至口服維持的時(shí)間，口服中毒組與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.3對不同類型中毒的病死率、RMP發(fā)生率比較 見表3。

表3　不同類型中毒的病死率、RMP發(fā)生率比較［n（%）］

2.4各年齡段的患者死亡情況 年齡越大病死率越高，＞70歲組與其他組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在好轉(zhuǎn)出院的機(jī)械通氣患者中，平均機(jī)械通氣時(shí)間（7.55±3.76）d，出現(xiàn)RMP時(shí)間（7.6±16.7）h，脫機(jī)時(shí)的血清ChE為（2963±1424）U/L。見表4。

表4　各年齡段的患者死亡情況

3　討論

口服中毒患者和食物中毒患者性別差異較小，使用性中毒主要以男性為主，其發(fā)病高峰在每年的6～9月，為本地的高溫農(nóng)忙季節(jié)。6例老年患者用農(nóng)藥治療皮膚病引起中毒。使用性中毒發(fā)病數(shù)從2006年的30例下降至2012年的5例，表明農(nóng)民保護(hù)意識增強(qiáng)，也與從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)人數(shù)減少有關(guān)。而口服中毒的患者無下降趨勢，還需對農(nóng)藥進(jìn)一步加強(qiáng)管理。

在三種不同類型的AOPP患者中其臨床表現(xiàn)是不同的，口服患者中以重型為多，而使用性中毒和食物中毒中以輕中型為主，臨床表現(xiàn)是腹痛、惡心、嘔吐和出汗。使用性中毒患者的就診時(shí)間較晚，誤認(rèn)為是中暑或胃腸炎而延誤診治，還需在農(nóng)村普及有機(jī)磷農(nóng)藥防治知識，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)。

按臨床癥狀輕重，對患者入院時(shí)血清ChE進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)輕度中毒患者中使用性中毒組血清膽堿酯酶低，中度中毒患者中口服組和使用性中毒組無差異。入院血清膽堿酯酶與農(nóng)藥種類有關(guān)，在三唑磷中毒患者中降低明顯，且病死率低［5］。同時(shí)對三種類型中毒患者的病死率、RMP發(fā)生率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)口服中毒患者病死率明顯增高，與其余兩種有顯著性差異。在治療上，使用性中毒患者所需阿托品總量和維持量均較小，需從小劑量開始，否則極易出現(xiàn)阿托品中毒癥狀［6，7］。這是因?yàn)樵谑褂眯灾卸净颊咧?，相對少量的毒物緩慢吸收，有機(jī)磷農(nóng)藥和血清ChE結(jié)合，使血清ChE明顯下降，減少AchE的破壞，從而減輕乙酰膽堿堆積造成的中毒癥狀，這種作用被稱為“Scavenger”［8］，對在神經(jīng)末梢或神經(jīng)肌肉接頭突觸前、后膜上的AchE起到保護(hù)作用。因此使用性中毒患者和食物中毒患者的血清ChE低，但RMP發(fā)生率和病死率也低。中毒酶一旦“老化”，只能依賴新生酶來補(bǔ)充，在神經(jīng)肌肉處的AChE恢復(fù)慢，中重度患者完全恢復(fù)需＞4周［4，9］，這決定了口服中毒患者恢復(fù)慢，療程長，阿托品用量大。因此，不能單用血清膽堿酯酶來判斷病情的輕重和預(yù)后。

隨年齡增大，AOPP患者病死率上升，特別是＞70歲組，與免疫能力下降，并發(fā)癥多有關(guān)，另一方面，高齡患者因治療費(fèi)用高，在本地區(qū)自服農(nóng)藥中毒患者不在農(nóng)保報(bào)銷范圍，家屬放棄治療的較多，也導(dǎo)致病死率上升。而在除外＞70歲組后，其他組兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外RMP的發(fā)生時(shí)間（9.4±17.6）h，最長108h，需在＜1周注意呼吸情況。在好轉(zhuǎn)出院的RMP患者中，脫機(jī)時(shí)血清ChE為（2963±1424）U/L，平均機(jī)械通氣時(shí)間（7.55±3.76）d，過早拔管后再次搶救或死亡的情況時(shí)有發(fā)生，提示在搶救RMP患者時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長脫機(jī)時(shí)間并慎重拔管，在患者自主呼吸增強(qiáng)、血清ChE在3000U/L且一直處于上升的情況下，脫機(jī)成功率高。

綜上，有機(jī)磷農(nóng)藥使用性中毒已經(jīng)呈下降趨勢，要普及AOPP的一般知識，提高及時(shí)就診意識，特別是對老年人；對于口服中毒等生活性中毒，還需加強(qiáng)農(nóng)藥的管理，限制劇毒高毒類農(nóng)藥的生產(chǎn)、銷售和使用。在治療方案上要根據(jù)不同的中毒類型、臨床表現(xiàn)、毒物種類等選擇合適的治療方案，降低病死率。不能單用血清膽堿酯酶判斷病情。另一方面，國家應(yīng)對口服農(nóng)藥自殺患者的農(nóng)保報(bào)銷范圍適當(dāng)調(diào)整，減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高救治率。

1劉仁樹，黃建群，史以鈺.現(xiàn)代急診內(nèi)科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.470～477.

2中國安全生產(chǎn)科學(xué)研究院.中國職業(yè)安全衛(wèi)生概況.北京：中國勞動(dòng)和社會(huì)保障出版社，2005.

3王愛紅，夏昭林.農(nóng)業(yè)勞動(dòng)職業(yè)安全衛(wèi)生服務(wù)面臨的挑戰(zhàn).職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2003，3（1）：8～10.

4陸在英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.925，931.

5陳曉宇.不同種類有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒的臨床特點(diǎn).浙江臨床醫(yī)學(xué)，2005，7（4）：422～423.

6賈衛(wèi)濱. 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)皮膚、呼吸道中毒的治療及預(yù)防. 中華內(nèi)科學(xué)雜志，1996，35（2）：124～125.

7胡雪珍，盧中秋.田間作業(yè)致有機(jī)磷農(nóng)藥中毒與口服中毒的臨床比較.中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2011，29（5）：379～380.

8Raveh L. Grunwald J . Marcus D . et al. Human butyrylcholinesteruse as a general prophylactic antidote for nerve agent toxicity.Biochem Pharm acol，1993，45（12）：2465～2474.

9趙德祿. 膽堿酯酶特征與急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床聯(lián)系. 中華內(nèi)科學(xué)雜志，2000，39（10）：653～654.

Objective To decrease the mortality of the acute organophosphorus pesticide poisoning（AOPP）and improve the preventment and therapy of it by investigating AOPP in the countryside region. Methods A retrospective review was conducted about the difference of episode time，sex，age，time of medical treatment，type of intoxication，clinical situation，incidence rate of respiratory muscular paralysis（RMP），mortality，prior to admission of serum cholinesterase，atropinic dosage of 400 patients. Results The rate of used poisoning in male is 82.30%.The case of middle and gravis type are few which poisoned by used or food poisoning，the mortality（22.27%），the incidence rate of RMP（43.36%），the maintenance dose of atropine（50.0mg），the total amount of atropine（836.0mg）were higher and the time of recover to maintaining by mouth was longer than the other two groups，the difference was signifi cant（P＜0.01）. The poisoned patients of using AOPP were send to hospital lately（P＜0.05）. The mortality rate rose in older patients. Conclusions Intoxicated patients because of using phosphate pesticide are fewer in recent year，need lower dosage of Atropine，recovery quickly and have lower incidence rate of RMP and mortality. More attention must be paid to enhance the management and restrict the producing，selling and using of phosphate pesticide.in order to decrease disease incidence of AOPP.The prior to admission of serum cholinesterase is not related with state of an illness and prognosis.We must choose proper therapeutic regimen in accordance with different route of intoxication and clinical situation to decrease mortality .

Phosphate pesticide Poison Cholinesterase Atropine Therapy

318020 浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院ICU