腎虛血瘀型滑胎與抗心磷脂抗體陽性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

摘要：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在已婚婦女中發(fā)生率為1%~5%，是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)國內(nèi)報道有56%流產(chǎn)與抗心磷脂抗體有關(guān)，屬于中醫(yī)學(xué)腎虛血瘀型滑胎范疇。

關(guān)鍵詞：滑胎；腎虛血瘀；抗心磷脂抗體；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(Recurrent Spontaneous Abortion ，RSA)臨床上指孕齡婦女與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)。自然流產(chǎn)是育齡婦女妊娠的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約為15%~40%，2次或2次以上的流產(chǎn)患者約占生育期婦女的5%，其中自然流產(chǎn)次數(shù)在3次或3次以上者約占1%[1]，是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)國內(nèi)報道[2]有56%流產(chǎn)與抗心磷脂抗體（Anticardiolipin antibodies ，ACA）有關(guān)，國外報道[3]有72%流產(chǎn)與ACA有關(guān)，甚至更高。目前，中醫(yī)藥在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中發(fā)揮出獨特優(yōu)勢，其療效可靠，副作用小，因此，中醫(yī)藥治療引起廣泛關(guān)注。

本病屬于祖國醫(yī)學(xué)滑胎范疇，主要病因為脾腎虛弱、氣血不足、血熱、血瘀等，以腎虛、脾腎兩虛為主，但臨床實踐中，血瘀證卻是RSA不可忽視的常見證型之一，患者多為腎虛伴見血瘀證，占30%以上[4]。腎虛為本病發(fā)病之本，腎為先天之本，藏先天之精，主生殖，為人體生命之源，能系胎載胎，固攝胎元。胎孕之形成，全賴腎所藏生殖之精充盛，腎虛是滑胎之根本，若腎虛根弱，固攝無權(quán)，系胎無力，則胎元不固，屢孕屢墮。血瘀則為本病之標(biāo) ，古代醫(yī)家對RSA之\"瘀\"的認(rèn)識由來已久。東漢張仲景開活血化瘀法治療因癥瘕致妊娠漏下不止、胎動不安之先河，指出治療婦人原有瘀血在胞宮所致的妊娠胎動不安、腹痛漏下之證，是可以使用活血祛瘀藥的。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中則明確提出了瘀血致胎難安的機理，說明了單純補虛還不夠，應(yīng)針對邪實的病因進行治療，首創(chuàng)活血化瘀防治本病，以少腹逐瘀湯主之。

沖任損傷，腎虛無力系胞為本病之本，腎虛失于溫煦或陰虛生熱，熱灼精血或血滯不行而生血瘀則為本病之標(biāo)。反復(fù)流產(chǎn)更易導(dǎo)致瘀血阻于胞宮，傷及沖任胞絡(luò)，而致瘀血留滯胞中，再孕后又因精血聚于下以養(yǎng)胎，加劇瘀血形成，瘀血不去，有礙新血歸經(jīng)，不能養(yǎng)胎，終致胎元難固而流產(chǎn)。而針對本病機擬定的補腎活血法的確立，是基于以上腎虛血瘀論。補腎活血法是補腎法與活血法的有機結(jié)合及高度統(tǒng)一，通過補腎促進活血，應(yīng)用活血益于補腎，兩者相互協(xié)同，達到改善腎虛血瘀的病理變化，使機體陰陽平衡胎有所養(yǎng)的目的。

近年對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)免疫因素的研究工作取得較大進展，近代生殖免疫研究表明，約50%的RSA病因不明，可能與免疫因素有關(guān)，免疫因素在RSA中的發(fā)病作用已被廣為證實。而自身免疫型RSA主要是與抗磷脂抗體(antiphospholipid antibody，APA)中的抗心磷脂抗體（Anticardiolipin antibodies，ACA）密切相關(guān)，出現(xiàn)頻率90%以上[5-6]。目前認(rèn)為ACA導(dǎo)致RSA機制為：ACA誘使磷脂成份與β2-糖蛋白-I（β2GPⅠ）結(jié)合，暴露抗原位點?？贵w與β2GPⅠ 結(jié)合后，形成β2GPⅠ/anti- β2GPⅠ抗體復(fù)合物刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、血液單核細(xì)胞及血小板等，使其釋放細(xì)胞黏附分子、炎性因子、組織因子等，從而產(chǎn)生炎癥及高凝狀態(tài)，使凝血活性升高，促使血管內(nèi)血栓形成[7]。隨著胎盤血管血栓形成的加重，子宮胎盤血流異常，引起胎盤梗死、胎盤形成缺陷、胎盤慢性炎癥等，最終損傷胎盤功能，導(dǎo)致流產(chǎn)。Rand等研究表明[8-9]，ACAIgG 抗體滴度與胚胎丟失率呈明顯正相關(guān)，可能是ACA直接損傷胎盤血管內(nèi)皮，形成血管內(nèi)血栓，干擾鈣依賴磷脂結(jié)合蛋白-V （Annexin-V）作用，同時 ACA 還可抑制其他抗凝蛋白（如 β2GPⅠ、抗血栓因子Ⅲ、蛋白 C、蛋白 S）的作用，使胚胎血供不足，缺氧損傷，導(dǎo)致流產(chǎn)。ACA還可通過抑制滋養(yǎng)細(xì)胞向合體滋養(yǎng)細(xì)胞轉(zhuǎn)化，使胎盤HCG合成和分泌減少，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，減弱滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕能力，干擾子宮螺旋動脈血管重鑄導(dǎo)致流產(chǎn)及胚胎移植失敗。這些病理變化在中醫(yī)均辨證為血瘀證的范疇，為RSA從腎虛血瘀論治提供了依據(jù)。

國內(nèi)外西醫(yī)對于自身免疫因素引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療主要采用皮質(zhì)激素、低分子肝素、阿司匹林等抗凝和免疫調(diào)節(jié)療法，但是副作用較大，皮質(zhì)激素聯(lián)合阿司匹林治療，因劑量大，有出血傾向、早產(chǎn)和妊娠期糖尿病等并發(fā)癥；而低分子肝素做為最常用的制劑，雖然能抑制高凝狀態(tài)，減少血小板減少性紫癱和骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，但對母體的不良反應(yīng)主要有過敏反應(yīng)、出血等，而且其臨床應(yīng)用適應(yīng)癥、藥物安全劑量和療程、療效監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)等，尚存在爭議。這些藥物具體作用機理及諸多近遠副作用尚未研究明確，因此尚不能廣泛應(yīng)用于臨床治療。在長期的臨床觀察中體會到，補腎活血法在治療ACA（+）RSA方面具有顯著療效，現(xiàn)代藥理實驗證明，補腎中藥具有類內(nèi)分泌激素樣作用，它不僅直接對卵巢起作用，還可能通過調(diào)整下丘腦、垂體而對卵巢發(fā)揮作用，即調(diào)整下丘腦-垂體-卵巢軸功能。而在補腎的基礎(chǔ)上加活血藥，又可以改善患者的循環(huán)與微循環(huán)，增加卵巢血流量，激發(fā)成熟卵泡排卵及促進黃體發(fā)育[10-11]。補腎活血中藥通過對內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，使雌、孕激素水平的協(xié)調(diào)上升，反映了補腎活血中藥內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的安全性。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，妊娠丟失者中有血栓形成傾向的占66%[12]，丹參、當(dāng)歸、赤芍等活血藥具有明顯增加血管流量、抑制血小板集聚、抑制血液凝固及防止血栓形成的作用[13]，這也可能是活血藥治療不明原因RSA的機理，而補腎藥能調(diào)整機體免疫平衡，二者合用較單純活血治療增加了成功率[14]。從對反復(fù)自然流產(chǎn)的古今文獻研究發(fā)現(xiàn)，從東漢至明清時期，古代治療滑胎時活血化瘀類中藥一直屬于常用藥。此外現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，免疫異常型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者凝血活性升高，胎盤血流異常，血栓形成，導(dǎo)致胚胎畸形或慢性炎癥改變，使胚胎最終因缺血、缺氧而停止發(fā)育。小劑量阿司匹林和小分子肝素聯(lián)合應(yīng)用有確切療效，這兩種藥物均具有抗凝血的作用，能夠預(yù)防免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者胎盤內(nèi)血栓形成，與中醫(yī)的活血化瘀有相似之處，這也為活血化瘀法的應(yīng)用提供了佐證和參考。

綜上所述，采用以補腎活血法為大法擬方的中藥復(fù)方能夠調(diào)節(jié)免疫，平衡人體機能，治療ACA陽性的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是有根據(jù)的，且能夠獲得良好療效。

參考文獻：

[1]張建平，林其德，李大金，等.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷與治療[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2006，15(7):481-492.

[2]顧美禮.66例反復(fù)自然流產(chǎn)的病因和以后妊娠的結(jié)局[J].實用婦產(chǎn)科雜志，1987，3(5):299.

[3]藤井知野他.習(xí)慣性流產(chǎn)的免疫療法[J].婦產(chǎn)科的實際，1988，39(30):307.

[4]張濤，李偉莉，陳麗娟.中醫(yī)藥治療免疫性流產(chǎn)研究進展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2008，20(1):94-96.

[5]劉長明，叢林.免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病機制與治療[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，10，38（5）:398-406.

[6]林其德.原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的基礎(chǔ)與臨床研究進展[J].中華婦產(chǎn)科雜志， 2003， 38(8): 481-483.

[7]De Carolis S，Botta A，Santucci S，et al. Predictors of pregnancy outcome in antiphospholipid syndrome: a review[J]. Clin Rev Allergy Immunol，2010，38（2/3）:116-124.

[8]Rand JH，Wu XX，Quinn AS，et al. The annexin A5 -mediated pathogenic mechanism in the anti -phospholipid syndrome: role in pregnancy losses and thrombosis[J]. Lupus，2010，19（4）: 460-469.

[9]Rand JH. The antiphospholipid syndrome[J]. Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2007:136-142.

[10]蔡立榮，李大金，孫曉溪，等.補腎活血方對小鼠實驗性卵巢早衰防治作用的研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21 (2):126-129.

[11]李培英，歐陽惠卿.補腎活血中藥對雌性幼齡大鼠乳腺發(fā)育及其機理的實驗研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21 (1):54-56.

[12]丁虹，米付凡.妊娠期血液高凝狀態(tài)與產(chǎn)科并發(fā)癥[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（10）:643-645.

[13]米逸影.活血化瘀方藥的研究概況[J].北京中醫(yī)，2004，23（增刊）:9-11.

[14]唐淑穩(wěn).補腎活血法治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)52例臨床觀察[J].北京中醫(yī)，2007，26（2）:104-106.

編輯/哈濤