無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)用于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床分析

黃壽付　覃斌　李長贊　季漢初　梁毅文　吳清國

無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)用于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床分析

黃壽付覃斌李長贊季漢初梁毅文吳清國

目的 分析無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)用于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法 隨機(jī)選取2012年5月至2015年5月嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者80例，依據(jù)治療方法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。給予對(duì)照組患者腹腔鏡尿管切開取石手術(shù)治療，給予觀察組患者無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療，然后統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后血尿時(shí)間、術(shù)中息肉發(fā)生情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石清除情況。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后血尿時(shí)間顯著長于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組患者的術(shù)中息肉發(fā)生率、結(jié)石清除率之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)用于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果顯著。

無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 嵌頓性輸尿管上段結(jié)石 臨床分析

通常情況下，嵌頓性輸尿管上段結(jié)石伴有嚴(yán)重腎臟積水及息肉，微創(chuàng)手術(shù)已取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式［1］。硬性輸尿管鏡碎石等微創(chuàng)治療方法具有較低的結(jié)石清除率，通常需要二次住院改行其他手術(shù)［2］。經(jīng)皮腎鏡及腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)具有較高的手術(shù)難度及較為復(fù)雜的操作，但是具有較為確切的結(jié)石清除效果［3］。本文對(duì)無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)用于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 隨機(jī)選取2012年5月至2015年5月本院泌尿外科收治的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者80例，所有患者術(shù)前均接受術(shù)前常規(guī)檢查，包括泌尿系B超檢查、靜脈尿路造影及腎功能測定等，均有中度以上腎積水，≥2個(gè)月病史，均接受單側(cè)手術(shù)治療，均知情同意；將結(jié)石遠(yuǎn)端有輸尿管梗阻、兩側(cè)同時(shí)施行手術(shù)等患者排除在外［4］。依據(jù)治療方法將這些患者分為兩組，即觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組中男26例，女14例；年齡20～72歲，平均年齡（47.2±10.5）歲。輸尿管結(jié)石直徑10～35mm，平均（18.4±10.2）mm。臨床表現(xiàn)：腰痛腰脹28例，肉眼血尿2例，無癥狀10例。輸尿管結(jié)石位置：左側(cè)23例，右側(cè)17例。合并癥：尿路感染5例，腎臟小結(jié)石11例。對(duì)照組中男24例，女16例；年齡21～73歲，平均年齡（48.1±10.8）歲。輸尿管結(jié)石直徑11～35 mm，平均（18.5±10.0）mm。臨床表現(xiàn)：腰痛腰脹26例，肉眼血尿3例，無癥狀11例。輸尿管結(jié)石位置：左側(cè)22例，右側(cè)18例。在合并癥：尿路感染6例，腎臟小結(jié)石10例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組患者行腹腔鏡尿管切開取石手術(shù)治療，觀察組患者行無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療，對(duì)患者實(shí)施全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，首先讓患者取截石位，經(jīng)尿道用F9.5 Storz或F9.8 Wolf輸尿管鏡向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入，發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄的情況下應(yīng)用鏡體擴(kuò)張輸尿管再繼續(xù)向結(jié)石嵌頓部位進(jìn)鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行，將導(dǎo)絲放置其中，向腎盂推入，進(jìn)入方向?yàn)檠刂Y(jié)石周圍縫隙，如果導(dǎo)絲無法通過，則在結(jié)石下方放置導(dǎo)絲，將鏡退出，將去頭F5或F6輸尿管導(dǎo)管推入并保留導(dǎo)尿（此過程中均沿著導(dǎo)絲）。然后讓患者取俯臥位，應(yīng)用Philips HD3超聲，探頭配為凸陣式進(jìn)行超聲定位，位置為肩胛下線到腋后線區(qū)域內(nèi)第11肋間及第12肋下，對(duì)腎積水程度、結(jié)石大小等有清晰的了解，同時(shí)找出合適的穿刺點(diǎn)，盡可能將目標(biāo)盞設(shè)定為腎后組織中盞。在B超監(jiān)視下向目標(biāo)盞內(nèi)準(zhǔn)確刺入穿刺針，將穿刺針內(nèi)芯拔出見尿液后，將斑馬導(dǎo)絲置入，將皮膚及真皮層0.5cm左右切開（用尖刀片），并將針退出，對(duì)穿刺深度進(jìn)行測量，擴(kuò)張穿刺通道至F18，擴(kuò)張過程中沿著導(dǎo)絲，將Peel-away鞘留置其中。向輸尿管上段進(jìn)輸尿管鏡，將狄激光光纖或氣壓彈道探桿置入后進(jìn)行碎石。向體外沖出碎石塊，對(duì)結(jié)石殘留情況進(jìn)行檢查，確定無殘留結(jié)石后將F5或F6雙J管置入輸尿管內(nèi)，觀察腎集合系統(tǒng)內(nèi)及穿刺通道內(nèi)出血情況，確定無明顯出血后直接將鏡退出，腎造瘺管不留置其中，用絲線縫合穿刺口1針。

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)側(cè)腎積水有以下兩種，腎竇分離20～35mm，為中度腎積水；腎竇分離＞35mm，為重度腎積水［5］。術(shù)后5d對(duì)腹部平X線片（KUB）進(jìn)行復(fù)查，對(duì)兩組患者的結(jié)石清除率進(jìn)行評(píng)估，如果結(jié)石碎片≥4mm，為有意義結(jié)石殘留；＜4mm，為無意義結(jié)石殘留［6］。觀察術(shù)后顯示兩組患者的高熱發(fā)生情況，患者體溫≥38.5℃，則評(píng)定為高熱［7］。同時(shí)將其和尿培養(yǎng)有機(jī)結(jié)合起來對(duì)術(shù)后感染發(fā)生情況進(jìn)行判斷。術(shù)后對(duì)觀察組患者的穿刺口尿漏發(fā)生情況、尿管顏色及大出血發(fā)生情況進(jìn)行認(rèn)真觀察，并對(duì)對(duì)照組患者尿漏、大出血及輸尿管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行有效評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后血尿時(shí)間比較 見表1。

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后血尿時(shí)間比較（x±s）

2.2兩組患者的術(shù)中息肉發(fā)生情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石清除情況比較 見表2。

表2　兩組患者的術(shù)中息肉發(fā)生情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石清除情況比較［n（%）］

3　討論

腹腔鏡及經(jīng)皮腎鏡輸尿管切開取石術(shù)均具有較小的創(chuàng)傷、較高的結(jié)石清除率及術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)能夠?qū)⒔Y(jié)石完整取出，并對(duì)管腔外病變同時(shí)進(jìn)行處理，術(shù)后大出血及感染性休克的發(fā)生率極低，如果患者有感染性腎積水，該術(shù)式是相對(duì)安全的。但是該術(shù)式要求臨床醫(yī)師具有較高的腹腔鏡下縫合技術(shù)，使手術(shù)具有較低的術(shù)后尿漏及輸尿管狹窄發(fā)生率，如果患者較為肥胖，或有后腹膜腔粘連，則不應(yīng)給予該術(shù)式治療。該術(shù)式無法對(duì)腎結(jié)石同時(shí)進(jìn)行處理，手術(shù)過程中應(yīng)有效的避免輸尿管結(jié)石向上移至腎臟的現(xiàn)象［8］。無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)不會(huì)對(duì)二次手術(shù)造成不良影響，能夠?qū)斈蚬苌隙谓Y(jié)石及腎結(jié)石同時(shí)進(jìn)行處理，具有較高的結(jié)石清除率及較短的手術(shù)時(shí)間。手術(shù)過程中能夠通過輸尿管鏡將結(jié)石下方的狹窄等異常解剖結(jié)構(gòu)顯示。由于術(shù)后不將腎造瘺管放置其中，因此能顯著改善患者術(shù)后疼痛［9］。雖然經(jīng)皮腎鏡手術(shù)過程中及術(shù)后可能會(huì)發(fā)生感染性休克等，但是隨著臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，其在上尿路結(jié)石的治療過程中具有多方面的優(yōu)勢，同時(shí)具有較好的安全性，因此其正逐步成為臨床治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的常規(guī)方法［10］。本資料結(jié)果表明，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后血尿時(shí)間顯著長于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組患者的術(shù)中息肉發(fā)生率、結(jié)石清除率之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），充分說明無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)用于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果顯著，值得在臨床推廣。

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