康復(fù)訓(xùn)煉在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者中的應(yīng)用

周娟　張成歡*　陳小云

?臨床護(hù)理?

康復(fù)訓(xùn)煉在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者中的應(yīng)用

周娟張成歡*陳小云

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）損傷的發(fā)生率逐年增加，在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中居首位。ACL損傷后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可引起半月板損傷和退行性關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)損傷，嚴(yán)重影響患者日常生活和運(yùn)動功能［1］。ACL重建術(shù)是改善主客觀膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)［2］。ACL術(shù)后需要進(jìn)行長期、正確、計劃及個體化的康復(fù)訓(xùn)練，以期達(dá)到良好的手術(shù)效果。目前，針對ACL重建術(shù)后康復(fù)鍛煉的方式、頻率及時間等研究繁多，但是缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文旨在分析由多名骨科專家制定的康復(fù)訓(xùn)練計劃在ACL術(shù)后的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2014年10月～2015年4月骨科60例患者，男25例，女25例；年齡21～38歲，平均年齡（29.8±7.3歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)ACL損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）X線表現(xiàn)有內(nèi)外翻畸形及其他發(fā)育異常者。（2）合并有骨折患者。（3）合并嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。將60例患者隨機(jī)分成兩組，均行前交叉韌帶重建術(shù)。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時間、術(shù)前IKDC評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），基線具有可比性。術(shù)后隨訪6個月，觀察組有1名患者因故失訪，對照組有1例患者因患肢再受傷，行第2次手術(shù)退出本實(shí)驗。其余患者均完成隨訪，恢復(fù)情況良好。

1.2手術(shù)情況 兩組手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成，采用連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)時間為（1.13±0.45）h。術(shù)后予以去枕平臥6h，術(shù)后使用支具固定于膝關(guān)節(jié)，抬高患肢20°～30°。術(shù)后觀察傷口引流量及患者疼痛評分。觀察組入組后，按照由骨科醫(yī)生制定的康復(fù)鍛煉計劃進(jìn)行鍛煉，對照組給予骨科常規(guī)護(hù)理?；颊叱鲈汉?，觀察組由課題組召集在門診康復(fù)室進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，對照組給予一般常規(guī)門診隨訪。

1.3康復(fù)訓(xùn)煉 （1）術(shù)前鍛煉：術(shù)前主要針對肌肉力量鍛煉，術(shù)前開始患肢股四頭肌及腘繩肌的等長等張收縮鍛煉，≥3次/d，每次應(yīng)練習(xí)至有酸脹疲勞感為宜。練習(xí)次數(shù)、時間、負(fù)荷視自身情況而定，且應(yīng)同時練習(xí)健側(cè)。術(shù)前向患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，說明康復(fù)鍛煉的好處及可能出現(xiàn)的問題，比如疼痛、腫脹等，給予充分休息后會緩解，強(qiáng)調(diào)這是個長期計劃，得到患者理解及配合，增強(qiáng)患者盡早恢復(fù)的信心。（2）術(shù)后鍛煉：第一階段（0～1周）：術(shù)畢回到病房后，麻醉清醒前家屬對患肢進(jìn)行輕度按摩，麻醉清醒后即鼓勵患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮、踝泵運(yùn)動、直腿抬高鍛煉、溫和的腘繩肌牽張，3h/次，每次1～2組，每組15～20次。膝關(guān)節(jié)鍛煉原則是被動的閉鏈訓(xùn)練，患者仰臥位，要求足跟部不離開床面，4次/d，30min/次。術(shù)后下床扶雙拐功能鍛煉，活動或睡覺時支具鎖定在完全伸直位。術(shù)后第二階段（1～4周）：多數(shù)患者于術(shù)后3～8d出院，術(shù)后14d于本院門診傷口拆線，向患者詳細(xì)告知鍛煉計劃及內(nèi)容。除了上一階段的鍛煉內(nèi)容，增加主動屈小腿、提臀練習(xí)、直腿抬高練習(xí)、股四頭肌等長收縮、踏步練習(xí)。各個動作組成一組，鍛煉≥3次/d，每個動作≥10min/次。在第4周強(qiáng)化練習(xí)，開始練習(xí)前在踝關(guān)節(jié)上放置沙袋等重物，逐漸至可用患腿單足站立。術(shù)后第三階段（5～12周）：患者這個階段隨訪間隔為2個星期?；颊呃^續(xù)關(guān)節(jié)活動度和靈活性訓(xùn)練，開始平衡練習(xí)、股四頭肌閉鏈運(yùn)動及漸進(jìn)性臀肌、腘繩肌訓(xùn)練，在10～12周開始減重跑步訓(xùn)練。各個動作組成一組，鍛煉≥4次/d，每個動作≥15min/次。術(shù)后4～8周，患者在易受到傷害的情況下使用支具，例如人群擁擠、道路不平穩(wěn)等情況。術(shù)后第四階段（3～5個月）：在這個階段，患者進(jìn)入全面恢復(fù)期，隨訪間隔為1次/月。此階段主要是強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動度和肌力練習(xí)，目的是改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?；颊咴谶@個階段，進(jìn)行全ROM練習(xí)、靈活性練習(xí)，在16周開始全負(fù)重下的跑步練習(xí)，有條件的患者建議其游泳。術(shù)后第五階段（5個月～半年）：為了患者的運(yùn)動目標(biāo)，開始超等長訓(xùn)練。對患者進(jìn)行敏捷性訓(xùn)練，包括側(cè)走、交叉跑、8字跑、往返跑、單腿跳、階梯練習(xí)，根據(jù)患者情況決定每次運(yùn)動量，每天訓(xùn)練≥2次/d，≥30min/次。

1.4觀察指標(biāo) 在術(shù)前觀察患者一般情況，評定患者術(shù)前及術(shù)后6個月結(jié)束時的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度（Lachmann試驗）、膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分及國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（IKDC）主觀評分。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用成組t檢驗，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定度與活動度比較 見表1、2。

表1　術(shù)后6個月關(guān)節(jié)穩(wěn)定度與IKDC評分比較（n）

表2　術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)活動度比較（n）

2.2住院日及術(shù)后6個月Lysholm評分比較 見表3。

表3　住院日及術(shù)后6個月Lysholm評分比較（x±s）

3　討論

ACL是膝關(guān)節(jié)重要的向前穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，也是最容易受傷的韌帶，目前較常用的是關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)。在術(shù)后，不規(guī)范的護(hù)理和功能鍛煉，尤其是術(shù)后早期（0～14 d）可以導(dǎo)致重建的韌帶松弛或被拉長甚至斷裂，嚴(yán)重影響手術(shù)效果［3］。術(shù)后3～5個月時，骨隧道開始與肌肉組織愈合逐漸達(dá)最大愈合強(qiáng)度開始全范圍的關(guān)節(jié)運(yùn)動［4］，逐步恢復(fù)體育運(yùn)動。術(shù)后6個月關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、活動度觀察組均好于對照組，Lysholm評分較高，IKDC評分中異常比率低于對照組，顯示本資料中的康復(fù)鍛煉計劃能夠幫助關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后患肢功能?？傊?，建立關(guān)節(jié)鏡下前ACL重建圍手術(shù)期康復(fù)鍛煉計劃，應(yīng)注重視各種位置覺、運(yùn)動覺訓(xùn)練，以及運(yùn)動時的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，堅持循序漸進(jìn)、開鏈與閉鏈運(yùn)動相結(jié)合的原則，有利于ACL損傷后患者功能的康復(fù)。

1Petersen W，Taheri P，F(xiàn)orkel P，et al.Return to play following ACL reconstruction： a systematic review about strength deficits. Archives of Orthopaedic & Trauma Surgery，2014，134（10）：1417～1428.

2Petersen W，F(xiàn)orkel P，Achtnich A，et al.Technique of anatomical footprint reconstruction of the ACL with oval tunnels and medial portal aimers. Arch Orthop Trauma Surg，2013，133（6）：827～833.

3張梅英，趙麗萍.關(guān)節(jié)鏡下陳舊性前交叉韌帶損傷重建術(shù)圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（18）：32～34.

4龐紅梅.前交叉韌帶重建術(shù)后運(yùn)動康復(fù)臨床研究.河北醫(yī)科大學(xué)，2015，36（5）：528～531.

210002 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科（周娟 陳小云）210046 南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院（張成歡）