社區(qū)綜合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者的療效觀察

章偉峰　張曉玲*

?社區(qū)醫(yī)療?

社區(qū)綜合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者的療效觀察

章偉峰張曉玲*

目前我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每年有150～200萬新發(fā)腦卒中病例，70%的患者有不同程度的軀體和心理殘疾［1］。由于現(xiàn)階段我國的醫(yī)療資源有限，相當一部分患者只能在醫(yī)院進行急性期治療，病情穩(wěn)定后帶存殘疾回家康復(fù)。但是患者家屬缺乏相關(guān)疾病康復(fù)技能，導(dǎo)致較多的致殘率和復(fù)發(fā)率。故如能充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，在社區(qū)進行持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，最終提高患者的生活能力。作者從2010年起，在綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療中心培訓(xùn)、指導(dǎo)下，采用持續(xù)社區(qū)綜合康復(fù)訓(xùn)練腦卒中患者，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇在2010年12月至2013年12月發(fā)生的急性腦卒中患者120例，采用隨機表法分為社區(qū)持續(xù)綜合康復(fù)訓(xùn)練的觀察組和對照組，每組各60例。觀察組中男32例，女28例，平均年齡（61.6±7.4）歲。腦出血21例，腦梗死39例，出院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） 評分平均為（18±2）分。對照組中男29例，女31例，平均年齡（62.2±7.6）歲。腦出血23例，腦梗死37例，NIHSS評分平均為（17±1）分。兩組患者性別、年齡、卒中類型、NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選標準：（1）符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標準［2］，經(jīng)腦CT或MRI證實。（2）經(jīng)過急性期治療，病情穩(wěn)定，出院回歸家庭和社區(qū)，且無嚴重心、肝、腎等臟器病變及失語。（3）無嚴重精神障礙。（4）在本鎮(zhèn)范圍內(nèi)居住，并承諾愿意配合社區(qū)責任醫(yī)生治療的患者。

1.2治療方法（1）兩組患者均按照《中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》［3］給予腦卒中2級預(yù)防治療（包括合理飲食，戒煙限酒，控制血壓、血糖，抗血小板聚集，調(diào)脂，自我康復(fù)訓(xùn)練等治療）。（2）觀察組在腦卒中2級預(yù)防基礎(chǔ)上通過社區(qū)醫(yī)師在進行社區(qū)康復(fù)治療，指導(dǎo)患者和家屬學(xué)會一些基本的社區(qū)康復(fù)技術(shù)，在出院進入社區(qū)后第1～3月治療1～2次/d，45 min/次，第4～6個月3～5次/d，45 min/次，社區(qū)責任醫(yī)生每周上門指導(dǎo)和回訪，其余時間通過電話聯(lián)系督促和指導(dǎo)，要求家屬每日幫助患者完成下列功能訓(xùn)練：①良肢位擺放。②床上主動型輔助運動 Barthel手、翻身、夾腳運動、橋式運動等。③床到輪椅轉(zhuǎn)移。④坐起平衡訓(xùn)練。⑤站位平衡訓(xùn)練。⑥平衡步態(tài)訓(xùn)練。⑦上肢運動訓(xùn)練。⑧作業(yè)治療：進行日常生活活動能力（ADL）訓(xùn)練，如刷牙、進餐、用廁、轉(zhuǎn)移等，同時指導(dǎo)患者在無醫(yī)生在場情況下由家屬協(xié)助進行訓(xùn)練。肢體功能訓(xùn)練的內(nèi)容因人而異，活動范圍由小到大、次數(shù)由少到多、時間由短到長、強度由弱到強。根據(jù)患者的年齡、患肢肌力的級別、對活動的耐力和意志力等綜合評估，鍛煉的強度以患者不感到疲勞為宜。另外，在進行肢體功能訓(xùn)練同時進行社區(qū)康復(fù)心理護理，詳細告訴患者及其家屬消極情緒心理對腦卒中康復(fù)的影響。及時了解患者及家屬心理狀態(tài)，對患者及家屬進行必要心理干預(yù)措施，如幫助患者建立積極情緒反應(yīng)模式，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，傾聽訴說并給予必要心理疏導(dǎo)和鼓勵，開展康復(fù)知識講座，音樂療法［4］，放松療法［5］。

1.3評定指標 使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD），F(xiàn)ugl-meyer運動功能量表（FMA），改良Barthel指數(shù)（BI）在分別于出院時進入社區(qū)時、進入社區(qū)3、6個月進行評定患者情緒狀態(tài)、運動功能和日常生活活動能力。HAMD總分＜8分為正常，8～20分為可能抑郁，21～35分為抑郁狀態(tài)，＞35分為嚴重抑郁。FMA運動積分＜50分嚴重運動障礙，50～84分明顯運動障礙，85～90分中度運動障礙，91～99分輕度障礙。BI指數(shù)＜40分日常生活活動能力嚴重依賴，40～60分ADL中度依賴，61～80分ADL輕度依賴，＞80分ADL好。各個評分由培訓(xùn)合格的本院社區(qū)責任醫(yī)生以居家現(xiàn)場訪談和觀察實際活動情況進行評定。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者HAMD評分在患者出院進入社區(qū)時評分比較 見表1。

2.2Fugl-meyer運動功能量表和BI指數(shù)在患者出院進入社區(qū)時評分比較 見表2、3。

表2　兩組患者Fugl-meyer運動功能量表（FMA）比較［分，（x±s）］

表3　兩組患者BI指數(shù)評分比較（n）

3　討論

腦卒中患者大多經(jīng)過急性期住院救治后，病情穩(wěn)定，回家休養(yǎng)。由于家庭條件限制，患者回家后難以得到系統(tǒng)和正規(guī)的康復(fù)治療，從而錯過最佳康復(fù)期，留下失語、偏癱、自理缺陷等后遺癥，給患者造成痛苦，給家庭造成負擔。在目前住院康復(fù)病區(qū)醫(yī)療資源不能滿足廣大腦卒中患者需要的前提下，在社區(qū)探索經(jīng)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)下的居家持續(xù)社區(qū)綜合康復(fù)訓(xùn)練模式尤為重要。

目前研究表明腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有重組能力或可塑性，康復(fù)訓(xùn)練促進了部分神經(jīng)元功能代償和重組的產(chǎn)生［6］。本組資料中強調(diào)在經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)下，選取與患者的實際生活需要相結(jié)合且能夠引導(dǎo)患者和家屬主動參與的運動訓(xùn)練與心理康復(fù)方式，不需要特殊器材，只需要社區(qū)醫(yī)生和家庭的支持和監(jiān)督即可對提高患者康復(fù)治療依從性有明顯幫助，從最簡單的肢體被動訓(xùn)練、輪椅移動、飲食、更衣、洗澡、基本交流、個人衛(wèi)生等基本日常生活能力開始，在功能改善過程中鼓勵患者做一些力所能及家務(wù)、戶外行走、社交活動、閱讀、參加工作等工具性日常生活能力活動。通過反復(fù)訓(xùn)練建立運動模式的反復(fù)刺激，在病灶周圍形成新的神經(jīng)通路，充分發(fā)揮中樞神經(jīng)的代償作用，從而建立肢體由高級中樞控制的運動模式。最終建立隨意的、協(xié)調(diào)的、分離的正常運動模式，為恢復(fù)患者日常生活功能，重返社會創(chuàng)造了有利條件。同時針對患者自身有依賴心理、焦慮、抑郁情緒。

社區(qū)醫(yī)生對患者進行心理疏導(dǎo)，并做好健康教育工作，在家庭成員的積極參與下，減輕和（或）改善患者的不良心理情緒，使患者處于興奮狀態(tài)及良好的情緒時可以解除神經(jīng)抑郁，出現(xiàn)神經(jīng)易化，神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)達到最佳狀態(tài)，對提高康復(fù)療效起到重要作用，形成正性心理循環(huán)，使患者較快適應(yīng)目前的生活方式，主動配合康復(fù)治療，提高了患者自我照顧能力，降低家屬的陪伴和護理強度。總之，由社區(qū)醫(yī)生主導(dǎo)的持續(xù)社區(qū)綜合康復(fù)訓(xùn)練可以幫助患者最大限度地使其功能得以恢復(fù)，盡快適應(yīng)社會生活，同時充分發(fā)揮各級醫(yī)療資源優(yōu)勢，減輕三級醫(yī)院就診壓力，減輕社會和家庭的經(jīng)濟負擔，作者更體會到讓患者在自己家中，由家人共同參與康復(fù)治療更有利于患者生活、心理、生理狀態(tài)的改善，在基層和社區(qū)有著實際推廣意義。

1中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管組缺血性腦卒中二級預(yù)防撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南.中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，2010，43（2）：154.

2第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，1996，29（6）：379～380.

3中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會. 中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）.中國康復(fù)理論與實踐，2012，18（4）：301～312.

4朱建中，周兆新，張恒.音樂療法對腦卒中后抑郁患者的康復(fù)作用.中國康復(fù)，2010，25（6）：437～438.

5周漢林.180例腦卒中康復(fù)期患者心理分析和干預(yù)措施.中國臨床護理，2012，4（1）：56～57.

6包寧，何愉勝.家庭康復(fù)治療對腦卒中患者生活質(zhì)量的效果觀察.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15（6）：901～902.

314007 浙江省嘉興市南湖區(qū)鳳橋醫(yī)院（章偉峰）314000 浙江省嘉興市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（張曉玲）