多序列MR成像在PTB與纖維腺瘤鑒別診斷中的應(yīng)用

徐阿巧　張盛箭　何紅琴

多序列MR成像在PTB與纖維腺瘤鑒別診斷中的應(yīng)用

徐阿巧張盛箭何紅琴

目的 探討乳腺多序列MR成像及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在葉狀腫瘤與纖維腺瘤鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)15例葉狀腫瘤與52例纖維腺瘤MR表現(xiàn)，分析比較兩組病例發(fā)病年齡、病灶大小、形態(tài)特征、平掃T1WI和T2WI信號(hào)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征、DWI信號(hào)及表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值以及病灶的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）表達(dá)。結(jié)果 葉狀腫瘤患者的平均年齡略大于乳腺纖維腺瘤患者年齡；腫瘤大小、形狀、內(nèi)部信號(hào)是否均勻，是否存在囊變出血，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查中后期TIC類型在乳腺葉狀腫瘤（PTB）與纖維腺瘤之間鑒別中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；葉狀腫瘤ADC值低于正常乳腺組織或纖維腺瘤，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02）。結(jié)論 PTB和纖維腺瘤在MR表現(xiàn)上具有各自特征性表現(xiàn)，對(duì)年齡較大，結(jié)合短期內(nèi)腫塊迅速增大病史，腫塊體積較大分葉狀，內(nèi)部信號(hào)不均勻（囊性、出血），ADC值低于纖維腺瘤，TIC曲線表現(xiàn)為平臺(tái)型考慮PTB，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)能更好地鑒別PTB和乳腺纖維腺瘤。

乳腺腫瘤 葉狀腫瘤磁共振成像 纖維腺瘤 鑒別診斷

乳腺葉狀腫瘤（PTB）發(fā)病率較低，約占乳腺腫瘤0.3%～1%，是一種少見的由乳腺上皮和纖維組織的腫瘤，普遍認(rèn)為PTB是一組在界限上十分清楚、表現(xiàn)出雙向化分化的腫瘤類型。纖維腺瘤是最常見的良性腫瘤，由局限性乳腺導(dǎo)管上皮與纖維組織增生構(gòu)成，大部分纖維腺瘤被膠原纖維包繞和分隔，極少數(shù)存在癌變可能［1］。MRI自應(yīng)用于臨床乳腺疾病診斷以來(lái)，在乳腺癌診斷方面發(fā)揮了重要作用，其顯示正常解剖和病變的能力優(yōu)于X線攝影和超聲，本文旨在探討MR增強(qiáng)診斷PTB可行性及其在指導(dǎo)治療方面的實(shí)際價(jià)值。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集自2008年1月至2014年12月期間在本院就診經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的PTB患者15例，設(shè)為觀察組，年齡13～55歲，平均40.2歲，均為單發(fā)；腫瘤大小范圍1.5～21cm；病程 3個(gè)月至7年。對(duì)照組為同期經(jīng)病理證實(shí)的纖維腺瘤患者52例，年齡19～49歲，平均年齡36.5歲。18例為多發(fā)；腫瘤大小0.5～10cm；病程 4個(gè)月至25年。上述兩組患者均為女性。

1.2儀器與方法 采用菲力普1.5T超導(dǎo)磁共振型MR成像儀，16通道乳腺專用相控陣表面線圈，患者取俯臥位，雙乳自然下垂于乳腺線圈洞穴內(nèi)，平掃采用快速自旋回波（TSE），T1WI （TR 498ms，TE 10ms），T2WI脂肪抑制（TR 3400ms，TE 90ms，TI 112ms），層厚3mm，層間距0. 3 mm，矩陣448，激勵(lì)次數(shù)（NEX）2；多時(shí)相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描應(yīng)用雙側(cè)乳腺T1高分辨各向同性容積激發(fā)（THRIVE），參數(shù)：TR shortest，TE shortest，翻轉(zhuǎn)角10，矩陣352，層厚1mm，視野（FOV）300 mm×300mm，NEX 1動(dòng)態(tài)增強(qiáng)前先掃蒙片，然后經(jīng)手背靜脈以團(tuán)注方式注入對(duì)比劑Gd-DTPA （Magnevist，Schering），劑量為0.2mmol/kg，流率2.0ml/s，即刻進(jìn)行掃描，連續(xù)采集7個(gè)時(shí)相，每時(shí)相150幅圖像。并傳至醫(yī)師診斷工作站，顯示還包括多期掃描的MPR、MIP及減影圖像，生成時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）。

1.3圖像處理和分析 所有PTB的MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)分析均依據(jù)2013年美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的第二版BI-DADS-MRI的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)乳腺病變進(jìn)行描述，分析病變的大小，形態(tài)學(xué)：形狀（圓形、卵圓形、不規(guī)則形）、邊緣（清晰、不規(guī)則、分葉）、內(nèi)部強(qiáng)征（均勻、不均勻、環(huán)狀強(qiáng)化、不強(qiáng)化或強(qiáng)化分隔）。在DWI圖像分析中，定位DWI圖像（b=800 s/mmz）中與病灶強(qiáng)化匹配區(qū)域，將感興趣區(qū)域（ROI）置于與之對(duì)應(yīng)ADC'圖上，根據(jù)病變大小不同測(cè)量次數(shù)不同，取平均值為該病灶的ADC值，并測(cè)量同側(cè)或?qū)?cè)正常腺體ADC'值作為對(duì)照。對(duì)TIC進(jìn)行分析，選取病灶強(qiáng)化最明顯的實(shí)性部分，選擇病灶強(qiáng)化實(shí)性部分設(shè)置ROI，7個(gè)piexl生成TIC，按照BI-RADS-MRI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)注射造影劑后2min中后期強(qiáng)化來(lái)定義總體曲線類型，分為3類：I型：上升型。Ⅱ型：平臺(tái)型。Ⅲ型：廓清型。

1.4組織病理學(xué)分析 所有病理樣本均行HE染色及免疫組化分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1葉狀腫瘤病理結(jié)果 良性6例，交界性6例，惡性3例；腫瘤大小約1.5～21cm；其中11例有腫物短時(shí)間內(nèi)迅速增大史；3例有既往乳腺纖維腺瘤手術(shù)史，另1例自述為良性腫塊（具體病理類型不詳）；3例為第二次術(shù)后復(fù)發(fā)，1例為第三次術(shù)后復(fù)發(fā)，病程 3個(gè)月至7年，其中1例懷孕時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤，病灶持續(xù)增大至哺乳期1.6年后累及整側(cè)乳腺腺體。本組纖維腺瘤病理結(jié)果均為良性，腫瘤大小約0.5～10cm，18例為多發(fā)，3例為第二次術(shù)后復(fù)發(fā)。葉狀腫瘤平均年齡40.2歲，纖維腺瘤平均年齡36.5歲，兩者平均年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.082）。

2.2PTB與纖維腺瘤多序列MR及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)照 見表1。

表1　PTB與纖維腺瘤在MR平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)中的表現(xiàn)對(duì)照（n）

3　討論

由于PTB與纖維腺瘤在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及組織病理學(xué)特征上均具有類似之處，故鑒別兩者比較困難。但與纖維腺瘤不同的是PTB患者會(huì)發(fā)生局部復(fù)發(fā)并可多次復(fù)發(fā)，且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，而首次術(shù)式的選擇與復(fù)發(fā)率、病死率密切相關(guān)，因此術(shù)前正確診斷至關(guān)重要，且隨著對(duì)纖維腺瘤微創(chuàng)治療的廣泛開展，術(shù)前鑒別葉狀腫瘤和纖維腺瘤成為迫切需要解決的難題。PTB是一種臨床少見的特殊類型的乳腺腫瘤，根據(jù)腫瘤的細(xì)胞密度、細(xì)胞異型性、核分裂象、腫瘤邊緣和有無(wú)出血壞死5個(gè)方面分為良性、交界性和惡性3種類型［2］。無(wú)論良惡性，在術(shù)后均有可能復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因此在術(shù)前做出診斷，可幫助外科醫(yī)生選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，以保證足夠的切除范圍，避免多次手術(shù)，PT復(fù)發(fā)時(shí)35%進(jìn)展為交界性、8%進(jìn)展為惡性［3］。本資料中PTB平均年齡大于乳腺纖維瘤約3.7歲，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)葉狀腫瘤發(fā)病年齡與乳腺纖維腺瘤相比要大15～20歲［4］，數(shù)據(jù)明顯小，可能與患者手術(shù)時(shí)間與發(fā)病時(shí)間不一致有關(guān)，考慮樣本較小導(dǎo)致偏差。葉狀腫瘤初始生長(zhǎng)較緩慢，常有近期明顯增大史，直徑多＞5cm； 纖維腺瘤生長(zhǎng)一般較緩慢，體積較小，直徑多在1～3cm，較少＞5cm。本組病例中腫瘤直徑＞5cm的葉狀腫瘤占70.59% （10/15），纖維腺瘤僅占20.65%（15/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。腫瘤較小時(shí)葉狀腫瘤與纖維腺瘤在MRI表現(xiàn)上存在較多相似之處，多表現(xiàn)為邊緣光整的腫塊，呈圓或卵圓形，信號(hào)均勻，腫瘤較大時(shí)表現(xiàn)為分葉狀、多結(jié)節(jié)融合的腫塊，為葉狀腫瘤較特征性表現(xiàn)。Fox-crolt等［5］認(rèn)為病灶內(nèi)較大范圍的囊性壞死對(duì)惡性PTB有提示作用，本次結(jié)果3例惡性PTB驗(yàn)證此觀點(diǎn)。兩組病灶對(duì)照中葉狀腫瘤平掃低信號(hào)分隔為53.3%、增強(qiáng)低信號(hào)分隔66.6%，纖維腺瘤平掃低信號(hào)分隔67.3%、增強(qiáng)低信號(hào)分隔80.7%，在兩組病例中作者認(rèn)為腫瘤內(nèi)低信號(hào)分隔征被認(rèn)為是PTS、乳腺纖維腺瘤的共同典型MRI特征之一。本文總結(jié)纖維腺瘤表現(xiàn)為早期強(qiáng)化程度通常較低，之后持續(xù)強(qiáng)化、晚期達(dá)峰值，依據(jù)增強(qiáng)中后期曲線走向，TIC曲線呈上升型多見（44/52），而葉狀腫瘤Ⅱ型曲線居多（7/15），但是病灶TIC呈流出型并不能絕對(duì)判定其為惡性的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，本資料中1例纖維病例TIC呈流出型的病灶，病理結(jié)果為良性。一般認(rèn)為ADC值低者見于惡性及交界性PTB，此次數(shù)據(jù)分析葉狀腫瘤低于對(duì)照組纖維腺瘤（ADC）值，可做鑒別診斷依據(jù)之一。

兩組數(shù)據(jù)對(duì)照表明，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在PTB和乳腺纖維腺瘤的鑒別診斷方面具有特征性表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)雖與纖維腺瘤相似，但對(duì)年齡較大、腫塊＞5cm、分葉狀、內(nèi)部回聲不均勻、有囊變出血、DWI值低于正常乳腺參考值、增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化曲線呈平臺(tái)型為主，應(yīng)考慮PTB。

1Swetha N， Geetha Ch， Prayaga AK. Role of cytology in fibroade-noma with clinging carcinoma.J Cytol，2013，30（1）：78～80.

2朱浩風(fēng)，張立秋，周海.乳腺葉狀腫瘤的鑰靶X線、超聲表現(xiàn)與病理對(duì)照分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，18（1）：5～8.

3Tan PH，Thike AA，Tan WJ，et al.Predicting clinical behaviour of breast phyllodes tumours： a nomogram based on histological criteria and surgical margins.J Clin Pathol，2012，65（1）：69～76.

4孫健，孫偉，張景麗.乳腺葉狀腫瘤的X線影像分析.影像與介入，2008，8（26）：103.

5Foxcrolt LM，Evans EB，Porter AJ.Difficulties in the pre-operafive diagnosis of phyllodes tumours of the breast， A study of 84cases. Breast，2007，16（1）：27～37.

312030 浙江省紹興市中心醫(yī)院（徐阿巧 何紅琴）

200032 上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（張盛箭）