重癥監(jiān)護病房患者深部真菌感染狀況及其耐藥性分析

周曉娟　徐根隆

?檢測診斷?

重癥監(jiān)護病房患者深部真菌感染狀況及其耐藥性分析

周曉娟徐根隆

目的 了解醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（ICU）患者深部真菌感染的臨床分布及耐藥特點， 指導臨床合理選擇抗菌藥物。方法 回顧性分析近1年自ICU住院患者送檢標本分離的深部感染真菌。分離出的真菌用VITEK-2鑒定，采用ATB Fungus3真菌藥敏卡進行體外藥敏試驗。結果 從ICU檢出深部念珠菌201株中，以白色念珠菌 （62.19%）、熱帶念珠菌（18.41%），光滑念珠菌（12.44%）為主；感染標本來源以痰液與尿液的檢出率最高，分別占49.25%與26.36%；藥物敏感性試驗中兩性霉素B的耐藥率為0.00%，其次為5-氟胞嘧啶（4.00%）和伏立康唑（8.11%），而伊曲康唑與氟康唑的耐藥率較高，分別為32.43%與16.21%。結論 重癥監(jiān)護病房真菌感染以白色念珠菌為主，應重視預防并加強真菌感染的監(jiān)測，對兩性霉素B，5-氟胞嘧啶、伏立康唑最為敏感，伊曲康唑、氟康唑耐藥率較高，應加強耐藥性監(jiān)測，合理應用抗生素。

重癥監(jiān)護病房 深部真菌 感染 耐藥性

近年由于廣泛應用免疫抑制劑、廣譜抗生素和糖皮質激素， 在抑制機體炎癥反應的同時使患者機體的抗原抗體反應降低，以及接受多種有創(chuàng)檢查和治療等重要院內感染危險因素，使得侵襲性真菌感染率有明顯上升的趨勢［1］。深部真菌感染臨床表現(xiàn)缺乏特征性，具有診斷困難、危害大、頑固難治、進展迅速、病死率高等特點， 臨床上已經引起醫(yī)護人員的高度重視。重癥監(jiān)護病房（ICU） 內多為基礎狀態(tài)較差的危重患者，危重患者是深部真菌易感人群?，F(xiàn)對本院201例ICU住院患者深部感染的侵襲性真菌及耐藥性進行分析，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2014年1月至12月期間在本院ICU住院經臨床和微生物學檢查證實為深部真菌感染的201例患者為觀察對象，其中男112例，女89例；年齡35～85歲，平均（58.48±l6.59）歲。對送檢的痰、尿液、咽拭子、引流液等各種標本均按操作規(guī)程嚴格要求留取和送檢。按無菌要求留取的各類真菌標本接種于真菌培養(yǎng)基，置35℃孵箱培養(yǎng)24～48h，采用梅里埃VITEK-2全自動細菌分析儀和ATB fungas真菌鑒定條鑒定到種。所有實驗菌株均嚴格按照細菌培養(yǎng)鑒定《全國臨床檢驗操作規(guī)程》常規(guī)技術及法國梅里埃公司提供的使用說明進行操作。質控菌株白色念珠菌ATCC14503，熱帶念珠菌ATCC14085，由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.2藥敏試驗方法及試劑 藥敏試驗采用法國梅里埃公司ATB Fungus3 藥敏卡進行，本資料中共使用5種藥敏紙片，分別為：兩性霉素B（amB）、5-氟胞嘧啶（5-FU）、氟康唑（FCA）、伊曲康唑 （ITR）、伏立康唑 （VRC），嚴格按說明書操作和判定結果。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包。計數(shù)資料以n或%表示，檢驗方法采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1深部真菌分離株的構成及臨床分布特點 送檢的各類臨床標本中共分離出深部真菌201株，分離鑒定結果中，檢出白色念珠菌125株（62.19%），居首位，其次是熱帶念珠菌37株（18.41%），光滑念珠菌25株（12.44%），近平滑念珠菌9株（4.47%），其它念珠菌5株（2.49%）。在各類臨床不同標本中檢出深部真菌的分布構成比見表1。

表1　深部真菌在各類標本中的分布構成比

2.2深部真菌定植病例菌株耐藥性分布情況 見表2。

表2　201株深部真菌對常用抗生素的耐藥率［n（%）］

3　討論

ICU患者多為深部真菌病的易感高發(fā)患者，這些患者通常有≥2種的各種疾?。?］。臨床研究表明，白色念珠菌已成為當今外科重癥監(jiān)護危重患者感染的致命病原體，真菌感染尤其是對生命有威脅的深部真菌感染日趨受到臨床上的重視，且其發(fā)生率明顯上升［3］。

本資料結果顯示在深部真菌感染中，白色念珠菌為主要的致病菌，所占比例最高，占62.19% （125/201），其次是熱帶念珠菌占18.41%（37/201），光滑念珠菌占12.44%（25/201），近平滑念珠菌占4.47%（9/201），其它念珠菌5株，占2.49%。白色念珠菌菌絲芽管不易被吞噬，毒素黏附力強，致病性強，更容易引起感染。在深部真菌引起感染中，除前三強的白色念珠菌、熱帶念珠菌及光滑念珠菌外，其他念珠菌也占相當?shù)谋壤?，臨床上具有不可忽視的重要性。臨床分離株標本類型統(tǒng)計結果顯示，痰占比例達49.25%，其次是尿液占26.36%和咽拭子占14.92%，說明真菌感染部位以呼吸道感染最為常見，其次是泌尿道感染。呼吸系統(tǒng)疾病的患者由于需長期持續(xù)或間斷地應用廣譜抗生素治療，導致菌群失調，有些危重患者甚至需行機械通氣，致上呼吸道黏膜的生理屏障作用消失，肺功能嚴重毀損，咳嗽反射減弱，反復吸痰可將病原菌帶入呼吸道，使得深部真菌感染的可能性明顯增加。也有觀點認為呼吸道黏膜的溫度，濕度和酸堿度均適宜于真菌的生長，粘附于黏膜上皮細胞的白色念珠菌的芽管形成既快又多［4］。留置導尿管等介入性操作，破壞了人體天然免疫屏障，尿道的生理防御功能消失，使機體免疫力免疫力下降，極易使皮膚、粘膜表面的真菌進入深部組織，且沿尿管造成逆行感染，發(fā)生泌尿道感染的患者大部分留置尿管。在標本類型中，各種創(chuàng)傷分泌物、血液、腦脊液標本的構成比也占一定的比例，且呈逐年上升的趨勢，說明深部真菌感染的部位也發(fā)生了變遷，除了呼吸道、泌尿道外，其他部位真菌感染逐漸增加。

體外抑菌試驗結果顯示，201例深部真菌臨床分離株中，5種抗真菌藥物均出現(xiàn)了不同程度的耐藥性，對兩性霉素B（amB）、5-氟胞嘧啶（5-FU）、伏立康唑 （VRC）顯示較好活性，耐藥率較低，分別為0.00%、4.00%、8.11%。對其他兩種抗菌藥物耐藥現(xiàn)象嚴重，伊曲康唑 （ITR）最高，達32.43%；其次為氟康唑（FCA），為16.21%。201株深部真菌對amB兩性霉素B的敏感率高達100%，具有較高的抗真菌活性，其次為5-FU和ITR，三種藥的敏感率較高，是治療深部真菌感染的理想藥物。不同菌株均未發(fā)現(xiàn)對amB出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，amB是一種廣譜的抗真菌藥物，其作用機制是與真菌細胞膜中的麥角固醇結合，干擾代謝并增加細胞膜的通透性，從而導致真菌細胞死亡，對于真菌細胞膜還有氧化損傷作用，目前amB是治療許多致命性深部真菌感染的首選藥物［5］。但其有嚴重的不良反應如腎臟毒性、溶血等，因而限制了其應用。5-FU屬嘧啶類抗真菌藥，可干擾DNA和RNA的合成，其抗真菌譜窄且有明顯毒性作用，治療期間可發(fā)生耐藥性，臨床應用對其限制較大，一般較少單獨用藥，多聯(lián)合amB應用于治療深部真菌病，用藥同時嚴密監(jiān)測血液系統(tǒng)、肝功能、腎功能等指標。新研發(fā)的三唑類藥物VRC抗菌譜均較廣，在體內對耐FCA和ITR的白色念珠菌、酵母菌、曲霉菌等真菌菌株有較好的活性，作用于真菌依賴細胞色素P450的14α-醇去甲基酶這一靶點，抑制麥角固醇的臺成，從而影響真菌細胞壁的結構。而對ITR、FCA的耐藥率較高，最高分別達32.43%和16.21%，熱帶念珠菌、光滑念珠菌及近平念珠菌均有不同程度的耐藥率，認為唑類抗真菌藥產生耐藥性原因主要有以下幾種：（1）過度表達藥物外排泵基因，增強了耐藥真菌主動外排藥物能力，同時通過降低膜通透性使進入真菌細胞內藥物減少，從而減少唑類抗真菌藥的累積減少。（2）耐藥真菌的細胞色素P45014DM編碼基因-erg11發(fā)生了基因突變，導致14α-去甲基化酶的結構發(fā)生變化，從而與唑類抗真菌藥的親合力下降，使唑類藥物的敏感性下降。

隨著真菌感染的日益增多，應加強真菌感染的監(jiān)測，盡早確診可能和高度疑似真菌感染病例，依據培養(yǎng)和藥敏結果，合理選用抗真菌藥物，也可以考慮對抗真菌藥物進行策略性輪換，減少真菌耐藥率的發(fā)生。依據本資料培養(yǎng)和藥敏結果，首選耐藥率低的amB、5-FU、VRC進行治療，因其均有一定的毒副作用，建議進行聯(lián)合應用。FCA和ITR也有一定的治療效果，但應注意合理規(guī)范用藥，避免為追求治療效果，濫用高級抗生素和高劑量的抗生素。

1徐立琴，程建萍，黃海雄.深部真菌醫(yī)院感染的調查分析.中國醫(yī)藥科學，2014， 14（4）：71～73.

2孫焱，趙桂云，勾君平.重癥監(jiān)護室院內深部真菌感染臨床分析.中國基層醫(yī)藥，2012，19（7）：974～975.

3Klingspor L， Tortorano AM， Peman J，et al. Invasive Candida infections in surgical patients in intensive care units： a prospective， multicentre survey initiated by the European Confederation of Medical Mycology（ECMM） （2006～2008）.Clin Microbiol Infect，2015，21（1）：87.e1～87.

4劉杰，郝雛敏，楊曉春.臨床深部真菌感染的菌群分布與耐藥性分析.醫(yī)學動物防制，2008，24（6）：420～422.

5戴自英.臨床抗菌藥物學.第二版，上海：上?？茖W技術出版社.1999，246.253.

321100 浙江省蘭溪市人民醫(yī)院檢驗科