氣溫驟變期急性心肌梗死患者的臨床特點及近期預后

徐家梁　蔣廷波*

氣溫驟變期急性心肌梗死患者的臨床特點及近期預后

徐家梁蔣廷波*

目的 探討氣溫驟變期急性心肌梗死患者的臨床特點及近期預后。方法 連續(xù)收集2013年1月至12月行急性經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PCI）的心肌梗死患者216例，其中氣溫驟變組90例（41.7%）。觀察患者臨床特點、治療情況、死亡及在院期間主要不良心血管事件。結(jié)果 與對照組比較，氣溫驟變組患者超敏C反應蛋白（hs-CRP）、中性粒細胞百分比濃度較高，血鉀、肌酐及尿酸濃度較低（P＜0.05）。兩組患者Killip分級、病變支數(shù)及梗死相關(guān)血管未見明顯差異（P＞0.05）。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)左房增大、CRP增高、同工酶（CK-MB）峰值增高、年齡增大和低血鉀是心肌梗死后不良心血管事件（MACE）增加的獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)論 氣溫驟變期急性心肌梗死患者較一般急性心肌梗死患者更易發(fā)生hs-CRP水平增高，血鉀降低及中性粒細胞百分比增高。

急性心肌梗死 氣溫驟變期 臨床特點 預后

隨著急診經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PCI）治療的廣泛普及，急性心肌梗死（AMI）患者在院期間病死率和不良心血管事件（MACE）事件發(fā)生率已明顯降低，但其仍是多數(shù)國家心腦血管病患者死亡的重要原因。因此對于急診PCI術(shù)后患者管理、減少事件發(fā)生顯得尤為重要。氣溫驟變出現(xiàn)AMI高發(fā)病率得到相關(guān)研究的支持［1］，并且目前普遍認為氣候變化影響急性心肌梗死（簡稱心梗）發(fā)病率［2］。本文旨在了解氣溫驟變期初發(fā)AMI患者臨床特點及近期預后，從而為此部分患者治療及康復提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1月至12月在本院心內(nèi)科住院診斷為急性心梗并行冠狀動脈造影的216例首次患AMI患者（ST段抬高心肌梗死或非ST段抬高心肌梗死）。選取晝夜溫差≥9.4℃后1d及2d的90例AMI患者為觀察組（溫差變異組），余納入對照組（無溫差變異組）。共入選216例患者，其中觀察組90例，對照組126例。觀察組男69例，女21例；平均年齡（60.6±13.0）歲。對照組男107例，女19例；平均年齡（60.9±13.7）歲。納入標準：（1）根據(jù)蘇州市氣象局當天下午發(fā)布的當日最高溫及當日最低溫計算溫差，所對應的首次患AMI的患者。（2）確定的心梗病史、病例記載有特征性的心肌酶譜升高和心電圖改變，或入院時具有診斷意義的心電圖患者。（3）住院期間觀察項目、指標及病史資料記錄完整并行冠脈造影術(shù)檢查患者。排除標準：（1）介入治療或外科手術(shù)中出現(xiàn)的心梗。（2）有先天性心臟病、心肌炎、心肌病、大動脈炎患者或血管發(fā)育異常者。（3）初診心肌梗死但經(jīng)心臟生物標記物檢查排除者。兩組患者入院時性別、年齡、吸煙史、高血壓史等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2觀察終點 主要終點為住院期間的全因死亡，定義為住院期間任何原因的死亡。次要終點為住院期間主要MACE，定義為陣發(fā)性房顫發(fā)作、惡性心律失常發(fā)作及心力衰竭大發(fā)作。

1.3方法 收集患者一般資料、并發(fā)癥情況、入院時實驗室檢查資料、冠狀動脈造影及再灌注治療資料情況。記錄主要、次要終點事件是否發(fā)生。觀察觀察組和對照組的臨床特點、治療方法、死亡及MACE發(fā)生率。

1.4診斷標準 （1）急性心梗的確定方法按文獻［3］的診斷標準。（2）高血壓診斷采用2010年中國高血壓防治指南標準。（3）2型糖尿病診斷采用1999年世界衛(wèi)生組織2型糖尿病診斷標準。（4）血脂異常診斷采用2007年中國成人血脂異常防治指南中的診斷標準。（5）冠狀動脈病變程度的判斷：冠狀動脈狹窄程度根據(jù)美國心臟學會分類標準評價。左冠狀動脈的左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈為冠狀動脈系統(tǒng)主要的4支動脈。造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄≥50%，診斷為冠狀動脈狹窄；根據(jù)上述動脈受累的數(shù)量，可診斷為單支、雙支、三支病變；病變累及冠狀動脈中＞2支者，定義為多支病變。（6）惡性心律失常：指嚴重竇性心動過緩或竇性停搏（＜40次/min）、Ⅲ°房室傳導阻滯、伴血流動力學異常的室性心動過速或心室顫動。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。n＜5的數(shù)據(jù)采用Fisher確切概率法統(tǒng)計。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。單因素分析篩選影響因素，將有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素Logistic回歸模型識別全因死亡及MACE的獨立危險因素，計算相對危險度（OR）及95%可信區(qū)間（CI）。

2　結(jié)果

2.1心肌梗死發(fā)病情況 與對照組比較，氣溫驟變組超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平和中性粒細胞百分比水平較高（P＜0.05），而肌酐、尿酸水平及血清鉀離子濃度水平均較低（P＜0.05）。在住院天數(shù)、心率、血壓、同工酶（CK-MB）、血脂及左室射血分數(shù)（LVEF）方面，兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2冠脈造影情況 見表1。

表1　冠脈造影和心功能情況［n（%）］

2.3多因素Logistic回歸分析 左房增大、CRP增高、CK-MB峰值增高和年齡增大是心肌梗死后MACE事件發(fā)生的危險因素，而血鉀濃度相對增高則是MACE事件發(fā)生的保護因素。見表2。

表2　多因素Logistic 回歸模型分析6 個相關(guān)因素結(jié)果

3　討論

研究表明，氣象因子影響急性心肌梗死的發(fā)病率及病死率，并且這種影響獨立于傳統(tǒng)的冠心病危險因素［4］，尤其是氣溫驟變與AMI之間關(guān)聯(lián)顯著。Amiya等［1］發(fā)現(xiàn)發(fā)作前1d和發(fā)作前2d的當日溫差≥9.4℃時，預測出的頻發(fā)日的敏感性和特異性分別為89%和87%。

Hs-CRP是一種能與肺炎雙球菌的莢膜成分C-多糖反應的急性時相蛋白，急性期應激的機體會分泌更多，Ridker等［5］研究顯示其為遠期發(fā)生心力衰竭和死亡的獨立危險因素，冷刺激可以導致其不同程度的上升。

機體在應激原刺激下，出現(xiàn)以交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)反應為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌變化，交感和腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）得以激活。一方面，交感系統(tǒng)激活導致患者排汗增加，導致體內(nèi)水電解質(zhì)平衡紊亂；另一方面，RAS激活后醛固酮分泌增加，導致其保鈉排鉀作用增強，增加鉀離子的排泄，造成體內(nèi)低鉀的發(fā)生。本資料中觀察組血鉀濃度顯著低于對照組，顯示出溫度驟變作為一個應激原對機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)引起變化的反應。伴隨著一些血液系統(tǒng)應激代償變化如中性粒細胞百分比增高等亦有顯現(xiàn)。

總之，溫度驟變期AMI患者出現(xiàn)hs-CRP及中性粒細胞百分比增高、血清鉀離子濃度降低，提示溫度驟變對機體應激反應的影響。經(jīng)多因素Logistic分析顯示，hs-CRP的增高及血清鉀的降低導致患者在院期間MACE增加，影響患者短期預后。因此，積極的補鉀、在條件允許的時候添加血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及β受體阻滯劑抑制應激以及他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊抗炎等治療勢必對溫度驟變期AMI患者有益。作為一個環(huán)境臨床調(diào)查，本資料存在一些局限性，必然存在一定的測量誤差。另外，病例數(shù)量有限，今后還需進一步大規(guī)模、長時間隨訪觀察，以進一步發(fā)現(xiàn)驟變期急性心肌梗死特點，為其預防和治療提供臨床依據(jù)。

1Amiya S， Nuruki N，Tanaka Y，et al.Relationship between weather and onset of acute myocardial infarction ： Can days of frequent onset be predicted？Journal of Cardiology，2009， 54（2）：231～237.

2Bayentin L， El Adlouni Salaheddine，Ouarda Taha B M J，et al.Spatial variability of climate effects on ischemic heart disease hospitalization rates for the period 1989～ 2006 in Quebec， Canada. International Journal of Health Geographics， 2010，9（1）：5.

3中華醫(yī)學會心血管病學分會.推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義. 中華心血管病雜志，2008，36（10）：867～869.

4李珊珊，金瑋.氣象因子影響急性心肌梗死的研究.國際心血管病雜志，2012，39（5）：295～297.

5Ridker P.M.， R.J. Glynn，C.H. Hennekens.C-reactive protein adds to the predictive value of total and HDL cholesterol in determining risk of first myocardial infarction.Circulation，1998，97（20）：2007～2011.

215006 蘇州大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科*通訊作者