經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用

臧宏　嚴(yán)棟梁　錢益　郝清亞　陳杰　邵偉斌

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用

臧宏嚴(yán)棟梁錢益郝清亞陳杰邵偉斌

目的 探討常規(guī)器械改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。方法 2011年9月至2014年12月實(shí)施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者105例，同時(shí)另有121例患者行常規(guī)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。對(duì)比分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛情況等。結(jié)果 單孔手術(shù)組中順利完成98例，單孔手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間（41.8±8.9）min，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組（22.1±5.3）min比較，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后腸道功能、術(shù)后住院時(shí)間，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。圍手術(shù)期無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，患者均恢復(fù)良好，無不適，臍部瘢痕不明顯，手術(shù)治療效果滿意。結(jié)論 常規(guī)器械改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種經(jīng)濟(jì)、安全可行效果確切及瘢痕不顯的手術(shù)方法。

經(jīng)臍單孔 腹腔鏡 膽囊切除 常規(guī)器械

腹腔鏡膽囊切除早已成為膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］，由于微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展，更小的創(chuàng)傷甚至是腹壁無瘢痕手術(shù)成為外科醫(yī)師的目標(biāo)。完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)（E-NOTES、NOTUS）已經(jīng)成為現(xiàn)階段發(fā)展最快的經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)［2，3］。但專用的單孔腹腔鏡器械費(fèi)用昂貴，且切口對(duì)臍部外觀的影響較大。作者利用常規(guī)器械改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作方法，2011年9月至2014年12月施行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)105例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 單孔手術(shù)組105例患者中男42例，女63例；年齡21～65歲，平均年齡（39.6±11.9）歲。其中膽囊結(jié)石74例、膽囊息肉31例。術(shù)前B超或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查明確診斷膽囊結(jié)石或膽囊息肉，膽總管無擴(kuò)張。納入標(biāo)準(zhǔn)：膽囊良性病變，無嚴(yán)重炎癥發(fā)作及其他嚴(yán)重合并癥。排除膽囊壁明顯水腫、萎縮、鈣化、不規(guī)則增厚及疑有惡變的病例；均無手術(shù)禁忌證及上腹部手術(shù)史。傳統(tǒng)手術(shù)組121例患者中男49例，女72例；年齡27～79歲，平均年齡（44.1±10.7）歲。其中膽囊結(jié)石95例、膽囊息肉26例，同樣術(shù)前B超或MRCP檢查明確診斷膽囊結(jié)石或膽囊息肉，膽總管無擴(kuò)張。納入標(biāo)準(zhǔn)：膽囊良性病變，可能存在膽囊周圍粘連，但無嚴(yán)重炎癥發(fā)作及其他嚴(yán)重合并癥。亦均無手術(shù)禁忌證及上腹部手術(shù)史。所有手術(shù)均由同一手術(shù)組醫(yī)師完成，比較兩組患者性別、年齡和疾病等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)器械及手術(shù)方法 （1）常規(guī)手術(shù)器械：包括：10mm 30°腹腔鏡、5 mm分離鉗、抓鉗、剪刀、電凝鉤、沖洗吸引器、Hem-o-lok夾及施夾器、普通10mm、5mm套管針（Trocar）。（2）手術(shù)方法：術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。氣管插管全身靜脈麻醉，患者取仰臥位。①單孔手術(shù)組：取臍孔內(nèi)上緣皮膚做1.0cm的弧形切口，常規(guī)建立CO2氣腹，置入10mm Trocar，置鏡觀察腹腔，符合條件時(shí)分別將切口向左右各延長(zhǎng)約0.3～0.5cm，以5mm Trocar內(nèi)芯在10mm Trocar兩側(cè)穿刺建立隧道，并置入器械操作，上提膽囊頸，電鉤及分離鉗交替使用解剖游離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管、膽囊動(dòng)脈、肝總管及膽總管的關(guān)系無誤后，在10mm Trocar的左側(cè)置入5mmTrocar，以Hem-o-lok結(jié)扎夾分別夾閉膽囊動(dòng)脈及膽囊管。電鉤緊貼膽囊漿膜順行與逆行相結(jié)合切除膽囊，膽囊床電凝止血，檢查膽囊床及膽囊管創(chuàng)面無出血和膽汁滲漏，將膽囊自臍孔取出，常規(guī)以羅哌卡因等局麻藥物切口內(nèi)注射，以可吸收線皮下縫合切口，恢復(fù)臍部形態(tài)。②傳統(tǒng)手術(shù)組：按傳統(tǒng)方法進(jìn)行，術(shù)后同樣以羅哌卡因等局麻藥物切口內(nèi)注射，可吸收線皮下縫合切口。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后住院時(shí)間、腹壁外觀效果滿意度及有無膽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其中，疼痛評(píng)分采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的視覺模擬評(píng)分法（VAS）（0～10分），術(shù)后6h對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，如需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，則即時(shí)評(píng)分，再應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后腹壁外觀滿意度問卷：從非常不滿意至非常滿意分5級(jí)評(píng)分，非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般或不能肯定為3分，滿意為4分，非常滿意為5分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中觀察結(jié)果 見表1。

表1　兩組患者術(shù)中觀察結(jié)果比較（x±s）

2.2兩組術(shù)后觀察結(jié)果 兩組麻醉清醒后6 h即可少量進(jìn)食、適量下床活動(dòng)。圍手術(shù)期無出血、膽漏、膽管及胃腸道損傷、切口感染等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，患者均恢復(fù)良好，無不適，臍部瘢痕不明顯，手術(shù)治療效果滿意。見表2。

表2　兩組患者術(shù)后觀察結(jié)果比較（x±s）

3　討論

單孔腹腔鏡手術(shù)被認(rèn)為是從傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)到經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的一項(xiàng)過渡技術(shù)［4］。膽囊切除術(shù)是目前經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用最為成熟的領(lǐng)域之一，其發(fā)展過程經(jīng)歷了由經(jīng)典的四孔法向三孔法的改進(jìn)，由三孔法到兩孔法的嘗試，再由兩孔法向單孔的過渡［5］。由Navarra等［6］于1997年報(bào)道了第1例經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其利用3根經(jīng)腹的縫線來懸吊膽囊，輔助暴露膽囊三角，在臍下做一切口，置入硬式鏡頭和1個(gè)Trocar進(jìn)行操作。之后的改進(jìn)均是在此基礎(chǔ)上進(jìn)行，直到無需懸吊膽囊，只需在臍下切口置入3個(gè)Trocar，即可進(jìn)行膽囊切除術(shù)，稱為單切口多通道技術(shù)（SIMPLE），被大多數(shù)醫(yī)院采用。隨后，SILS portTM（Covidien）、SLASSTM（Ethicon）、Air SealTM（Surgiquest）和X-ConeTM（Karl Storz）等一系列穿刺通道及器械的研發(fā)［7］，使手術(shù)操作中的“筷子效應(yīng)”及難度有所下降。但其價(jià)格昂貴，且單體都較大，使臍部的切口均＞2.5～3cm，對(duì)臍部外觀仍有一定程度的影響。

單孔腹腔鏡技術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡和開腹手術(shù)，疼痛更小，腹壁外觀滿意度更高，提示微創(chuàng)效果和患者的滿意度更佳。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，利用常規(guī)器械行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，因直的器械之間相互遮擋，“筷子效應(yīng)”明顯，操作相對(duì)困難，難度較大。即使是操作熟練的手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)時(shí)間也有延長(zhǎng)，平均延長(zhǎng)約20min。單孔手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間（41.8±8.9）min，與傳統(tǒng)手術(shù)組（22.1±5.3）min比較，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，作者認(rèn)為常規(guī)器械改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是相對(duì)安全可靠的手術(shù)方法［8］。單孔組術(shù)后切口疼痛評(píng)分低，而腹壁外觀滿意度評(píng)分單孔組較高（P＜0.05）。提示接受單孔手術(shù)的患者切口疼痛明顯減輕，外觀效果顯著，基本可達(dá)到“無瘢痕”。在開展單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，尤其是初期，病例的選擇尤其重要，一般先選擇膽囊息肉患者，膽囊周圍無粘連，膽囊三角解剖關(guān)系清晰，標(biāo)本取出相對(duì)容易。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師可以擴(kuò)大適應(yīng)證：如膽囊結(jié)石、膽囊慢性炎癥等，部分急性膽囊炎也可以在探查符合條件時(shí)行單孔手術(shù)。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)在操作技術(shù)上有較大區(qū)別。通過較長(zhǎng)期間的改良，使用常規(guī)器械進(jìn)行手術(shù)，作者認(rèn)為：（1）Trocar的放置方法：取臍孔內(nèi)上緣皮膚作1.0cm的弧形切口，置入10mm Trocar后探查，先將切口向其左延長(zhǎng)約0.3～0.5cm，以5mm Trocar內(nèi)芯在10mmTrocar左側(cè)穿刺建立隧道，并置入器械操作，提起膽囊頸部，判斷膽囊三角處情況，條件許可后，再將切口向其右延長(zhǎng)約0.3～0.5cm，以5mm Trocar內(nèi)芯在10mmTrocar右側(cè)穿刺建立隧道?！坝^察孔”與兩側(cè)的隧道之間形成品字型關(guān)系，盡量避免形成一條直線。同時(shí)，由于僅利用隧道，不會(huì)造成3個(gè)Trocar靠在一起形成明顯干擾的情況。應(yīng)用2個(gè)隧道游離膽囊三角，并充分游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，并盡可能的分離膽囊床，在10mmTrocar的左側(cè)置入5mmTrocar，以Hem-o-lok結(jié)扎夾分別夾閉膽囊動(dòng)脈及膽囊管。（2）膽囊三角的分離：由右手抓持鉗抓住膽囊頸部向右外側(cè)牽拉，充分顯露膽囊三角，左手分離鉗先行鈍性分離膽囊后三角區(qū)，然后再分離膽囊前三角區(qū)，游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，辨清三管關(guān)系后，用左手操作上Hem-o-lok結(jié)扎夾夾閉切斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈。（3）膽囊床的分離：應(yīng)采用順逆結(jié)合的方法［9］，注意左右手的配合，并應(yīng)在膽囊管及膽囊動(dòng)脈切斷之前，盡可能順行多游離膽囊床。（4）手術(shù)順序：膽囊切除后，應(yīng)先仔細(xì)止血，吸凈周圍積液，先5mm Trocar將膽囊頸部牽出，然后將其與觀察孔打通再取出膽囊。使用可吸收線縫合臍部切口，盡量恢復(fù)臍部原有形態(tài)。（5）及時(shí)調(diào)整手術(shù)思路：對(duì)單孔手術(shù)而言，更重要的是手術(shù)安全，在條件不符合或者術(shù)中出血等情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)及時(shí)更改為兩孔法或傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。不應(yīng)執(zhí)意實(shí)施單孔手術(shù)而造成并發(fā)癥。而且兩孔法也可作為實(shí)施單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)醫(yī)師逐步學(xué)習(xí)的階段。

1Scarless Study Group， Ahmed I， Cook JA， et al.Single port/incision laparoscopic surgery compared with standard three-port laparoscopic surgery for appendicectomy： a randomized controlled trial. Surg Endosc，2015， 29（1）：77～85.

2吳碩東，韓金巖，蘇洋，等.經(jīng)臍單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)：?jiǎn)沃行?00例手術(shù)經(jīng)驗(yàn).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（10）：894～897.

3Cotirlet A，Nedelcu M，Popa E，et al.Single incision laparoscopiccholecystectomy. Chirurgia （Bucur），2014，109（6）：769～773.

4Tamini N，Rota M，Bolzonaro E，et al.Single-incision versus standard multiple-incision laparoscopic cholecystectomy： a meta-analysis of experimental and observational studies.Surg Innov，2014，21（5）：528～545.

5張光永，胡三元，李峰，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù).腹腔鏡外科雜志，2009，14（1）：18～20.

6Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg，1997，84（5）：695.

7鄭民華.NOTES與單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀與展望.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（1）：18～20.

8張正東，國(guó)維克.單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性的薈萃分析.中華外科雜志，2013，51（4）：308～313.

9吳碩東，姚殿波，韓金巖，等.單孔腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)的臨床療效.中華消化外科雜志，2014，13（9）：687～690.

226001 江蘇省南通市第一人民醫(yī)院肝膽外科