老年肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫與單純特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的臨床對(duì)比分析

鐘莉　謝艷萍*　輔桓欽　溫曉紅

老年肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫與單純特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的臨床對(duì)比分析

鐘莉謝艷萍*輔桓欽溫曉紅

目的 通過(guò)比較分析肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫（CPFE）與單純性肺間質(zhì)纖維化（IPF）老年患者的人群特征、實(shí)驗(yàn)性指標(biāo)、影像學(xué)資料特點(diǎn)，探討兩種疾病的臨床特征及預(yù)后。方法 收集2013年8月至2014年7月間CPFE及IPF患者53例，其中CPFE患者23例為觀察組；IPF患者30例為對(duì)照組；比較兩組的人群特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、肺功能、高分辨率CT（HRCT）結(jié)果等。結(jié)果 兩組人群年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CPFE組吸煙率91%，IPF組吸煙率60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組人群血?dú)夥治鰺o(wú)明顯差異（P＞0.05）。CPFE組中抗核抗體（ANA）陽(yáng)性7例，類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性3例，IPF組ANA陽(yáng)性9例，RF陽(yáng)性5例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CPFE組第一秒用力呼氣容積與用力肺活量之比（FVC1/FVC）為（76.8±5.6）%，而IPF組FEV1/FVC為（88.7±9.7）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組一氧化碳彌散量（DlCO）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胸部HRCT顯示所有CPFE患者均有上葉肺氣腫、下葉間質(zhì)纖維化改變。結(jié)論 吸煙是CPFE的高危因素，彌散功能下降肺容積相對(duì)正常是CPFE主要特征，CPFE患者肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率高，預(yù)后較差。

肺纖維化 肺氣腫 吸煙 臨床特征

2005年Cotton等首先報(bào)道了肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫（CPFE）這一疾病概念，此后該疾病迅速得到廣泛關(guān)注，越來(lái)越多的學(xué)者傾向于CPFE是一種獨(dú)立的疾患，而非肺間質(zhì)纖維化和肺氣腫兩種疾病共存于一個(gè)載體。但迄今為止，CPFE的發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療措施仍不明確，作者回顧性分析2013年8月至2014年7月間CPFE及IPF患者的人群特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)資料，旨在提高對(duì)CPFE疾病的診斷及治療水平。

1　臨床資料

1.1一般資料 本文23例CPFE患者為觀察組，其中男20例，女3例；年齡58～91歲。30例單純性肺間質(zhì)纖維化 （IPF） 患者為對(duì)照組，其中男23例，女7例；年齡58～91歲。兩組間性別、年齡、BMI等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 收集觀察組及對(duì)照組人群特征，如年齡、性別、BMI、吸煙史；比較兩組人群的風(fēng)濕免疫類指標(biāo)、血?dú)夥治?、肺功能檢測(cè)肺活量、第一秒用力呼氣容積與用力肺活量之比（FVC1/FVC）、一氧化碳彌散量（DlCO）等指標(biāo)；兩組人群均行高分辨率CT（HRCT）檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較 兩組人群動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CPFE組抗核抗體（ANA）陽(yáng)性7例，IPF組ANA陽(yáng)性9例，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CPFE組類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性3例，IPF組RF陽(yáng)性5例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2肺功能比較 見(jiàn)表1。

表1　兩組人群肺功能比較（x±s）

2.3兩組人群HRCT影像學(xué)表現(xiàn)比較 見(jiàn)表2。

表2　兩組人群HRCT影像學(xué)表現(xiàn)比較（n）

3　討論

IPF是以肺泡炎和肺纖維化所引起的限制性通氣障礙為特征的慢性疾病，而肺氣腫以阻塞性肺通氣功能障礙為突出特點(diǎn)。兩種疾病具有各自不同的臨床、病理及影像學(xué)表現(xiàn)［1］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，肺纖維化和肺氣腫是截然不同的兩類疾病，但在臨床工作中常發(fā)現(xiàn)兩種疾病共存于一個(gè)個(gè)體的情況，且越來(lái)越多的研究?jī)A向于將其列為一種獨(dú)立的疾?。?］。但關(guān)于CPFE的發(fā)病機(jī)制尚不明確，無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療措施。本文納入CPFE組的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［3］，即：（1）HRCT顯示肺氣腫：邊界清楚的低密度影，無(wú)壁或薄壁（＜1cm），或肺大泡（直徑＞1cm），病變以上肺野為主。（2）HRCT顯示肺間質(zhì)纖維化：病變以胸膜下、基底部分布為主的網(wǎng)格影、蜂窩，伴或不伴牽張性支氣管擴(kuò)張。（3）除外繼發(fā)性因素所致的肺間質(zhì)纖維化，如結(jié)締組織疾病相關(guān)性間質(zhì)性肺病、慢性外源性過(guò)敏性肺泡、塵肺等疾病所致的肺間質(zhì)纖維化。

CPFE發(fā)病機(jī)制尚不明確，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CPFE患者有較高的吸煙暴露率［4］。CPFE多為男性患者，發(fā)病年齡多在60～70歲，大部分有長(zhǎng)期吸煙史。CPFE臨床癥狀并無(wú)特殊性，多為活動(dòng)后氣促、咳嗽、咳痰等癥狀，有研究顯示，87%患者存在肺爆裂音（velcro啰音），43%患者中有杵狀指畸形。當(dāng)兩者同時(shí)存在時(shí)，動(dòng)脈血?dú)獬ｏ@示嚴(yán)重低氧血癥。因此，肺氣腫患者出現(xiàn)原因不明低氧血癥或者肺間質(zhì)纖維化患者出現(xiàn)CO2潴留時(shí)應(yīng)懷疑存在CPFE。

自身免疫性抗體檢測(cè)在IPF中備受關(guān)注。但關(guān)于CPFE與IPF患者自身免疫性抗體陽(yáng)性的發(fā)生情況比較，未見(jiàn)報(bào)道。本資料中，CPFE組ANA陽(yáng)性患者占30%，RA陽(yáng)性患者占13%，IPF組ANA陽(yáng)性率30%，RA陽(yáng)性率17%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

CPFE綜合征患者由于肺氣腫所致過(guò)度充氣與肺纖維化所致肺容積降低互相抵消，而兩者彌散功能影響相互疊加，導(dǎo)致肺容積相對(duì)正常而彌散功能顯著下降，患者出現(xiàn)靜息和活動(dòng)時(shí)嚴(yán)重低氧血癥。本資料中，CPFE組患者FVC與肺總量均高于IPF組，而DlCO低于IPF組，符合病理學(xué)改變。胸部HRCT顯示所有CPFE患者均有上葉肺氣腫、下葉間質(zhì)纖維化改變，本資料中大部分病理以小葉中心型肺氣腫和間隔旁肺氣腫為主。由于缺氧和肺毛細(xì)血管床嚴(yán)重破壞，CPFE患者肺動(dòng)脈高壓更加常見(jiàn)，也更嚴(yán)重。心臟指數(shù)降低或肺血管阻力升高是預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素，合并有肺動(dòng)脈高壓的CPFE患者 1年生存率僅為60%［5］。

CPFE綜合征無(wú)有效治療手段，基本措施是戒煙，氧療可改善低氧血癥，與戒煙相結(jié)合的免疫抑制劑治療對(duì)有活動(dòng)性炎癥的患者可能有一定作用。CPFE綜合征病死率高，應(yīng)盡早考慮肺移植。總之，CPFE綜合征的發(fā)生與吸煙密切相關(guān)，具有較多特征性的臨床表現(xiàn)。影像學(xué)上表現(xiàn)為上肺為主的肺氣腫和下肺為主的纖維化，肺容積相對(duì)正常而彌散功能下降示其主要肺功能特點(diǎn)。CPFE往往合并有肺動(dòng)脈高壓，預(yù)后較差，缺少有效的治療手段，值得進(jìn)一步研究。

1崔社懷.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的回顧和展望. 中華肺部疾病雜志：電子版，2010，3（1）：4～5.

2katzenstein AL， Mukhopadhyay S， Zanardi C，et al. Clinically occult interstitial fibrosis in smokes： classification and significance of a surprisingly common finding in lobectomy specimens . Hnm pathol，2010， 41（3）：316～325.

3Anerbach O， Garfinkel L， Hammond EC. Relation of smoking and age to findings in lung parenchyma： a microscopic study. Chest， 1974，65（1）：29～35.

4Chilosi M， Poletti V， Rossi A.The pathogenesis of COPD and IPF：distinct horns of the same devil？.Respir Res， 2012，13（1）：3～9.

5Cottin V， Le Pavec J， Prevot G， et al. Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome. Eur Respir， 2010，35（1）：105～111.

浙江省衛(wèi)生廳一般項(xiàng)目（2013KYB257）

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