關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折的療效比較

徐超平　許關(guān)富　呂松浩　萬云華

關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折的療效比較

徐超平許關(guān)富呂松浩萬云華

目的 比較關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定和傳統(tǒng)切開內(nèi)固定治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折的療效。方法 2011年1月至2013年8月28例SchatzkerⅢ型脛骨平臺閉合骨折患者，根據(jù)治療方法不同隨機(jī)分為關(guān)節(jié)鏡組和對照組，兩組各14例。關(guān)節(jié)鏡組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位固定治療，對照組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪9～14個(gè)月（平均11.6個(gè)月）。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后關(guān)節(jié)面平整度、按美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分標(biāo)準(zhǔn)行膝關(guān)節(jié)功能評分、骨折愈合時(shí)間。結(jié)果 關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)時(shí)間較對照組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月Rasmussen 脛骨平臺骨折影像學(xué)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)鏡組膝關(guān)節(jié)HSS評分優(yōu)于對照組，關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；X線片檢查示兩組骨折均達(dá)骨性愈合，關(guān)節(jié)鏡組愈合時(shí)間較對照組短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助切開復(fù)位治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定比較，能避免切開膝關(guān)節(jié)囊，提高脛骨平臺關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量，減少手術(shù)創(chuàng)傷，早期進(jìn)行功能鍛煉，臨床效果滿意。

脛骨平臺骨折 關(guān)節(jié)鏡 切開復(fù)位

脛骨平臺骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可伴不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮與移位，常合并半月板、交叉韌帶等損傷，將影響膝關(guān)節(jié)的對合、穩(wěn)定性與運(yùn)動(dòng)。治療的目的是使脛骨平臺關(guān)節(jié)面達(dá)到或接近解剖復(fù)位，從而最大限度地減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等后遺癥的出現(xiàn)。隨著微創(chuàng)理念的引入及膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的引用，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折已逐漸成為一種新的趨勢。自2011年1月至2013年8月本院通過兩種手術(shù)方式治療并獲得完整隨訪的28例脛骨平臺骨折患者的資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組28例均為閉合骨折，男18例，女10例；年齡24～63歲，平均47.8 歲。左膝15例，右膝13例。致傷原因：交通事故傷19例，高處墜落傷9例，隨機(jī)分成關(guān)節(jié)鏡組和對照組，每組各14例。術(shù)前均拍攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，行CT平掃及三維重建，明確骨折類型及關(guān)節(jié)面塌陷情況。

1.2手術(shù)方法 （1）切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（對照組）：采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，作膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，暴露平臺及脛骨上段，于半月板下方橫行切開關(guān)節(jié)囊，向上牽開半月板，在脛骨前方骨皮質(zhì)處開窗，用工具撬撥復(fù)位，骨缺損處植入自體骨，骨折行鎖定鋼板固定。（2）關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（關(guān)節(jié)鏡組）：采用腰硬聯(lián)合麻醉，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)水保持低灌注壓下進(jìn)行，采用膝前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路。置入關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，徹底沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)凝血塊和小的骨軟骨碎片，檢查脛骨平臺塌陷的程度、軟骨缺損的大小、交叉韌帶的完整性、緊張度及半月板損傷的情況。然后應(yīng)用前交叉韌帶重建脛骨隧道定位器在關(guān)節(jié)面塌陷中心區(qū)域定位，置入克氏針，在克氏針引導(dǎo)下于脛骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)開窗，應(yīng)用頂棒逐步復(fù)位塌陷骨折塊，同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)測關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，待鏡下見關(guān)節(jié)面復(fù)位良好后，用克氏針臨時(shí)于關(guān)節(jié)軟骨下固定，經(jīng)由骨窗于塌陷關(guān)節(jié)區(qū)域下方植入自體骨，然后在深筋膜與骨膜之間插入外側(cè)鎖定鈦板，并捶入螺釘，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)固定位置及植骨情況。對同時(shí)伴有半月板撕裂的患者行部分半月板切除或縫合修補(bǔ)術(shù)。（3）兩組術(shù)后患者處理方法一致，常規(guī)預(yù)防感染；抬高患肢，以利血液回流，減輕水腫。術(shù)后功能鍛煉遵循“早鍛煉，晚負(fù)重”的原則［1］，術(shù)后第3天開始用CPM機(jī)在彈力繃帶保護(hù)下被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，6周后患肢開始逐步負(fù)重。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后關(guān)節(jié)面影像學(xué)平整度、膝關(guān)節(jié)功能評分及活動(dòng)度、骨折愈合時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)隨訪1次/1個(gè)月，之后隨訪1次/2個(gè)月。膝關(guān)節(jié)影像學(xué)評分按照Rasmussen脛骨平臺骨折影像學(xué)評分系統(tǒng)評定骨折復(fù)位滿意程度，膝關(guān)節(jié)功能按美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分中的膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定，測量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。攝X線片檢查骨折愈合及內(nèi)固定情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

術(shù)后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無神經(jīng)、血管損傷、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者均獲隨訪，關(guān)節(jié)鏡組隨訪時(shí)間6～14個(gè)月，平均11.1個(gè)月 ；對照組為8～14個(gè)月，平均12.6個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)鏡組Rasmussen脛骨平臺骨折影像學(xué)評分系統(tǒng)評分高于對照組，術(shù)后 6個(gè)月關(guān)節(jié)鏡組膝關(guān)節(jié)HSS評分優(yōu)于對照組，關(guān)節(jié)活動(dòng)度也大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。X 線片檢查顯示兩組骨折均達(dá)骨性愈合，關(guān)節(jié)鏡組骨折愈合時(shí)間較對照組短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。圖1、2。

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間、臨床療效比較（x±s）

圖1　關(guān)節(jié)鏡組正側(cè)位X線片

圖2　切開復(fù)位組正側(cè)位X線片

3　討論

脛骨平臺骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，約占全身骨折的 1%。SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折為單純外側(cè)平臺塌陷骨折，常由軸向應(yīng)力所致，多需要解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)下肢正常的承重力線以及提供足夠穩(wěn)固強(qiáng)度，使患者能夠早期開始功能鍛煉。傳統(tǒng)手術(shù)，過分追求骨折及關(guān)節(jié)面顯露，以利于解剖復(fù)位，處理關(guān)節(jié)內(nèi)并發(fā)癥，這樣增加了手術(shù)創(chuàng)傷，造成關(guān)節(jié)粘連，影響膝關(guān)節(jié)功能。而關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位下無需切開關(guān)節(jié)囊，減少膝關(guān)節(jié)軟組織損傷及粘連，術(shù)后可以早期進(jìn)行功能鍛煉。因此，關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位脛骨平臺骨折優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，損傷較傳統(tǒng)切開手術(shù)小，功能恢復(fù)好［2］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［3］Schatzker分型Ⅰ～Ⅳ型者是關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折的主要適應(yīng)證，其中Ⅲ型（中央凹陷骨折） 采用關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位是公認(rèn)的處理方法。作者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺SchatzkerⅢ型骨折優(yōu)勢：（1）術(shù)中植入鋼板時(shí)在皮下深筋膜與骨膜之間鈍性分離，無需剝離骨膜，對骨折處血運(yùn)干擾較小，骨折愈合快。（2）膝關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療骨折，可以徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)骨、軟骨碎片及凝血塊，避免刺激關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織，有助于關(guān)節(jié)軟骨以Ⅱ型膠原修復(fù)形式愈合，可明確關(guān)節(jié)面復(fù)位情況；減少C臂X線機(jī)透視次數(shù)。（3）有助于診斷和治療關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，早期發(fā)現(xiàn)半月板及交叉韌帶損傷及行相應(yīng)修復(fù)［4］。（4）在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下對脛骨平臺骨折進(jìn)行復(fù)位，不需要切開關(guān)節(jié)囊，避免對膝關(guān)節(jié)周圍組織的廣泛剝離，減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍粘連，影響術(shù)后功能恢復(fù)。（5）直接觀察固定的螺釘有無進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，指導(dǎo)螺釘?shù)倪M(jìn)釘方向。但采用關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折亦有不足之處：（1）對于SchatzkerⅢ型脛骨平臺塌陷骨折，尤其是關(guān)節(jié)后側(cè)平臺嚴(yán)重粉碎塌陷骨折復(fù)位困難，微小切口下撬撥復(fù)位骨折塊有一定困難，有時(shí)不得不擴(kuò)大切口進(jìn)行手術(shù)操作。（2）對于關(guān)節(jié)腔外的損傷，如側(cè)副韌帶起止點(diǎn)損傷，關(guān)節(jié)鏡尚難探查發(fā)現(xiàn)，術(shù)中醫(yī)生應(yīng)注意對此類損傷的檢查。（3）鏡下操作時(shí)間不宜過長，灌注液體壓力不能過大，盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成骨折復(fù)位固定，防止長時(shí)間反復(fù)在鏡下操作，以免灌注液從骨折間隙滲入小腿深筋膜組織，引起小腿骨筋膜室綜合征。

通過對本資料總結(jié)及分析，作者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定脛骨平臺SchatzkerⅢ型骨折手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折復(fù)位滿意、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，而且關(guān)節(jié)鏡能早期發(fā)現(xiàn)并處理半月板及交叉韌帶的損傷，是一種安全、可行的微創(chuàng)治療手段［5］。

1李云華，劉春磊，王貴清，等.關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺骨折（SchatzkerⅠ-Ⅳ）中的應(yīng)用價(jià)值.中國骨與關(guān)節(jié)外科，2011，4（3）：209～212.

2黃承夸，韋文，陸文忠，等.36例關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折的臨床研究.吉林醫(yī)學(xué)，2011，5（32）：2533～2534.

3謝水華，胡前芹，吳軍.關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺骨折.臨床骨科雜志，2011，14（2）：181～183.

4王健，唐曉波，董佩龍.脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定的療效比較.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2013，7（4）：469～472.

5顧明，陳崇民.關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)控治療脛骨平臺SchatzkerⅢ型骨折.中國醫(yī)學(xué)工程，2007，6（12）：970～971，975.

Objective To compare the therapeutic effects of arthroscopic reduction and internal fixation with conventional open internal fixation for the treatment of Schatzker type Ⅲ tibial plateau fractures. Methods from January 2011 to August 2013，28 patients with Schatzker type Ⅲ tibial plateau fractures were treated. The patients were randomly divided into two groups according to different treatment methods. 14 cases were treated with arthroscopic assisted open reduction and internal fixation （14 cases）. 9 cases were followed up for to 14 months （average，11.6 months）. The knee joint function score and fracture healing time were recorded in the two groups of operation time，the joint surface smoothness，and the American special surgical hospital （HSS）. Results There were statistically significant differences between the two groups（P＜0.05），and 6 months after surgery （Rasmussen ＜ 0.05）. The HSS score of knee joint was significantly higher than that in control group （P＜0.05）. Conclusion Comparing the arthroscopic assisted incision reduction for Schatzker type Ⅲ tibial plateau fracture with traditional open reduction and internal fixation， the former can avoid knee joint capsule incision and improve the quality of the tibia articular surface reduction，reduce the surgical trauma，which helps to early functional exercise and has satisfactory clinical effect.

The tibial plateau fracture arthroscopy open reduction

323400 浙江省松陽縣人民醫(yī)院