管狀胃代食管在右胸腹兩切口食管癌切除術中的近期療效

韓佳珺　黃海濤　杭偉杰　馬海濤*

管狀胃代食管在右胸腹兩切口食管癌切除術中的近期療效

韓佳珺黃海濤杭偉杰馬海濤*

目的 通過臨床病例研究，分析管狀胃代食管在右胸腹兩切口食管癌切除手術中應用的近期療效。方法 收集100例行右胸腹兩切口食管癌根治術患者的臨床資料。其中50例采用管狀胃代食管吻合術，設為管胃組；50例采用傳統(tǒng)全胃代食管吻合術，設為全胃組。觀察比較兩組的近期療效。結果 管胃組手術時間長于全胃組，而胃食管反流、胃排空障礙的發(fā)生率低于全胃組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 在右胸腹兩切口食管癌手術中，管狀胃代食管手術能有效減少術后胃食管反流、胃排空障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，具有較好的近期療效，值得臨床推廣。

管狀胃 食管癌 并發(fā)癥

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率均居世界首位［1］。現(xiàn)代食管癌的主要治療手段仍以外科手術治療為主［2］。傳統(tǒng)的胃代食管，以全胃替代食管作為消化道的重建方式。該重建方式在一定時期內對提升患者生存質量起到了積極的改善作用［3］。但是，吻合口瘺、胸胃綜合征、反流性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生，對患者的術后生存質量和生命安全造成一定的威脅。近年來，流行將胃裁剪成管狀來代替食管。本文通過回顧性分析100例右胸腹兩切口食管癌根治術患者的臨床資料，比較管狀胃代食管與全胃代食管的近期療效，探討管狀胃在臨床使用中的可行性。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取本院心胸外科2010年4月至2014年11月期間100例行右胸腹兩切口食管癌根治術患者。其中50例采用管狀胃代食管吻合術，設為管胃組；50例采用傳統(tǒng)全胃代食管吻合術，設為全胃組。所有患者術前均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、血凝功能、胃鏡、上消化道鋇餐、肺功能等常規(guī)術前檢查，明確診斷，排除手術禁忌；所有患者術前均未行放射和化學治療；無圍手術期死亡；病變長度1～6cm。兩組患者的年齡、性別、病變部位、病理分期、合并高血壓病、既往吸煙、飲酒與否的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　術前一般情況比較（n）

1.2方法 （1）傳統(tǒng)胃代食管手術方法：麻醉成功后，先左側臥位開胸，分離食管；再搖床，正中切口開腹，游離胃。然后行胃食管吻合。（2）管狀胃代食管手術方法：手術體位、切口選擇及食管、胃游離方法與傳統(tǒng)胃代食管相同，區(qū)別在于游離完胃后，將胃拉直、展平。保留胃右血管弓前兩支，從胃底向幽門方向，做一距胃大彎側約5cm的平行曲線，用切割縫合器切除部分胃小彎組織，作大彎側管胃。胃切緣間斷全層縫合加漿肌層包埋。胃食管吻合時，在胃底處管胃最高點用電刀切開約4cm切口，置入吻合器，與食管殘端吻合，并間斷加強。取消化道閉合器關閉切除胃底部開口，常規(guī)漿肌層加強。

1.3觀察指標 （1）手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數、胃腸減壓時間、胃腸減壓量、平均每日胃腸減壓量、術后住院時間。（2）術后吻合口瘺、肺部并發(fā)癥（肺部感染，肺不張）、心律失常、胃食管反流、胃排空障礙等并發(fā)癥情況。胃食管反流的評判標準：術后出現(xiàn)反酸，胸骨后燒灼性疼痛。胃排空障礙的評判標準：術后上消化道泛影葡胺造影示胃排空延遲。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術時間、術中出血量、胃腸減壓時間等一般情況比較 見表2。

表2　手術一般情況比較（x±s）

2.2兩組患者術后并發(fā)癥比較 見表3。

表3　術后并發(fā)癥比較（n）

3　討論

在食管癌手術中，消化道重建是整個手術的關鍵步驟之一。傳統(tǒng)的替代物有胃、空腸和結腸。空腸和結腸帶食管由于手術復雜，技術要求高，創(chuàng)傷大，感染機會多，并發(fā)癥和病死率高［4］，因此常規(guī)多不采用。胃作為食管最常用的替代器官已得到公認［5］。傳統(tǒng)的全胃代食管手術，由于留置于胸腔內的胃較大，極易對胸腔內的臟器造成一定的影響，從而引發(fā)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)相應的并發(fā)癥。且術后反流性食管炎、胃排空障礙等并發(fā)癥也較高。有文獻報道食管癌術后胸胃綜合征發(fā)生率高達0.92%～4.90%［6］，而反流性食管炎發(fā)生率高達36.0%［5］。這些情況均嚴重影響食管癌患者術后的生活質量和生命安全［7，8］。

管狀胃代替食管作為傳統(tǒng)全胃代食管的改進方式，能有效減少胸胃占據的胸腔空間，減輕對胸腔內心、肺等器官的影響。本資料結果顯示，管狀胃代食管在右胸腹兩切口食管癌根治術中具有較明顯的優(yōu)勢，管狀胃組在減少胃食管反流及胃排空障礙等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)全胃組?？赡苡捎谝韵聨c造成：（1）胸胃的體積縮小，減少了胃酸的分泌，反流性食管炎等并發(fā)癥的幾率明顯降低。（2）上寬下窄的管胃，更符合人體生理功能，便于食物的排空，減少了胃排空障礙的發(fā)生。（3）行走于食管床內的胸胃，增加了與心臟的接觸面積，心臟的節(jié)律性搏動利于食物的推送；主動脈弓對胃壁的壓迫，可以減少胃內容物的反流［9］。尚有研究表明管狀胃具有如下優(yōu)點：（1）切除擴大的胃小彎側及賁門，有利于癌腫的徹底切除［10，11］。（2）管狀胃能有效增加胸胃的長度，利于減小吻合口的張力，防止吻合口瘺的發(fā)生［11］。（3）管胃的制作使胃的血供重新分配，殘胃的血供更加豐富，且吻合口處的血流量更多，利于吻合口的生長［12］。（4）占據胸腔的體積更小，有效減輕了對心、肺等胸腔臟器的壓迫，降低了肺不張、肺部感染、心律失常的風險，有利于降低胸胃綜合征的發(fā)生［13］。（5）患者術后的生活質量、生活滿意度得到提高。（6）術后復查X線胸片時，較小的管胃減少了對胸內其他臟器觀察的影響。能相對容易的判別出肺部感染、胸腔積液等情況。（7）有資料報道，胸胃瘺多發(fā)生于胃底和胃小彎側［14］。管狀胃制作過程中因切除部分胃底和胃小彎，有利于減少胸胃瘺的發(fā)生。（8）有利于降低吻合口潰瘍發(fā)生率。管胃的制作切除了更多的胃組織，降低了術后發(fā)生胃潰瘍的概率［15］。

由此可見，管胃的制作雖增加了手術時間，但其優(yōu)勢明顯。當然，操作過程中仍需注意和考慮以下問題：（1）管胃的制作會增加手術的切緣，繼而增加了胃出血、胸胃瘺等并發(fā)癥的可能性。所以操作過程中應放平胃組織防止折疊，仔細檢查閉合緣的牢靠性，并行切緣間斷加固、漿肌層的包埋縫合。（2）制作管胃過程中對胃的操作，可能對胃組織造成一定的損傷，尤其要防止對胃血管的誤傷，因此操作過程中要注意對胃網膜右血管的保護。（3）管狀胃的小彎側血供較差，吻合口的位置盡量選擇大彎側。（4）管狀胃細而長，吻合時易發(fā)生扭曲，因此行胸內吻合時要觀察好管胃的走向。（5）一旦管狀胃過細，不利于術后進食及胃排空。故至少要保證管胃4～6cm的寬度［16］。（6）術中要堅持無菌原則，防止消化液外滲造成術后胸腔或切口的感染。

總之，管狀胃的制作雖會增加手術時間，但不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。管狀胃更加接近生理解剖，能有效降低右胸腹兩切口食管癌切除術后胃食管反流，胃排空障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，具有較好的近期療效。

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Objective To analyse the recent effect of the gastric tube using in the Ivor-Lewis operation by the clinical study cases. Methods 100 cases underwent the Ivor-Lewis operation were reviewed. 50 cases using the gastric tube substitute for esophagus anastomosis were the gastric tube group，50 cases using the traditional full stomach substitute for esophagus anastomosis were the whole stomach group. The recent effect of the two groups was observed. Results The gastric tube group took more operating time than the whole stomach group，but the incidence of gastroesophageal reflux and delayed gastric emptying in the gastric tube group was significantly less in comparison with that of the whole stomach group，which was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion In the Ivor-Lewis operation，gastric tube can effectively reduce the complications like gastroesophageal reflux and delayed gastric emptying. It has a good recent effect and is worthy of clinical promotion.

Gastric tube Esophageal carcinoma Complication

215006 蘇州大學附屬第一醫(yī)院