急診 手術(shù) ICU一體化急救模式對(duì)提高嚴(yán)重多發(fā)傷救治水平的分析

王媛　曹鈺*　梁隆斌　楊雪玉

急診 手術(shù) ICU一體化急救模式對(duì)提高嚴(yán)重多發(fā)傷救治水平的分析

王媛曹鈺*梁隆斌楊雪玉

目的 探討急診、手術(shù)、ICU一體化急救模式對(duì)提高嚴(yán)重多發(fā)傷救治水平的影響。方法 回顧性分析采用一體化急救的患者192例，并與傳統(tǒng)?？茖Ｖ尉戎蔚幕颊?39例進(jìn)行比較，觀察兩組患者的急診停留時(shí)間、住院天數(shù)、預(yù)后，比較兩組的病死率。結(jié)果 采用一體化急救模式救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者以后，患者的急診停留時(shí)間及平均住院時(shí)間較專科專治組明顯縮短，病死率為6.78%，較傳統(tǒng)?？茖Ｖ文Ｊ矫黠@降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者實(shí)行急診、手術(shù)、ICU一體化急救模式縮短了患者的急診停留時(shí)間及平均住院時(shí)間，能夠降低患者病死率，提高患者生存率，改善預(yù)后。

嚴(yán)重多發(fā)傷 手術(shù) 重癥監(jiān)護(hù) 一體化急救模式

隨著工業(yè)、建筑業(yè)和現(xiàn)代交通的迅猛發(fā)展，嚴(yán)重多發(fā)傷病例日益增多，其病死率及傷殘率居高不下，已成為急診救治的一個(gè)重要課題。目前國(guó)內(nèi)對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷的救治存在兩種模式：一種是傳統(tǒng)的?？茖Ｖ文Ｊ?；另一種則是近年來(lái)較為推崇的一體化創(chuàng)傷急救模式［1］。本院自2009 年7月以來(lái)采用“急診-手術(shù)-ICU”的一體化救治模式，對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行規(guī)范化救治。現(xiàn)回顧性分析2007年7月至2014年7月期間本院收治的嚴(yán)重多發(fā)傷患者331例臨床資料，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 嚴(yán)重多發(fā)傷患者331例中男245例，女86例；年齡4～86歲。致傷因素：交通傷176例、高處墜落傷123例、刀刺傷16例、其他16例（見表1）。損傷部位：顱腦損傷為主142例，胸部損傷為主83例、腹部損傷為主52例、脊柱骨盆損傷為主54例（見表2）。其中采用?？茖Ｖ文Ｊ剑?007年7月至2010年7月）治療139例，損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）26～51分；采用一體化急救模式（2010年7月-2014年7月）治療192例，ISS 25～59分。

表1　兩組患者受傷機(jī)制（n）

表2　兩組患者主要受傷部位（n）

1.2方法 （1）?？茖Ｖ文Ｊ剑夯颊呷爰痹\科后予以心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，病情容許的情況下完善相關(guān)輔助檢查（B超、X線片、CT等），根據(jù)檢查結(jié)果請(qǐng)相關(guān)科室逐一會(huì)診，由各?？漆t(yī)生根據(jù)受傷部位的傷情嚴(yán)重程度決定是否行急診手術(shù)，決定收治科室，收入?？苽樽钪氐目剖也》?。（2）一體化急救模式：患者入急診科后，由急診科二線醫(yī)生組織搶救并啟動(dòng)急救綠色通道，如有呼吸心跳驟停，立即予以心肺復(fù)蘇；否則按CRASH PLAN原則檢傷，對(duì)患者病情進(jìn)行初步評(píng)估，予以心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，必要時(shí)中心靜脈置管或者采用骨通道補(bǔ)液；吸氧，必要時(shí)喉罩或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣；采集血標(biāo)本進(jìn)行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、感染標(biāo)志物、定血型等相關(guān)檢查，必要時(shí)急診輸血；如患者病情允許，完善CT、彩超等輔助檢查；進(jìn)行診斷性胸腹腔穿刺；骨折患者予以多頭帶或夾板外固定；完成初級(jí)生命支持后將病情危重患者直接收入ICU；根據(jù)傷情通知相關(guān)?？漆t(yī)生至急診科或ICU會(huì)診，確定是否有急診手術(shù)指征，需手術(shù)患者立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，早期多以挽救患者生命的損傷控制性手術(shù)為主，否則繼續(xù)在ICU予以高級(jí)生命支持，待患者生命體征平穩(wěn)后再考慮實(shí)施確定性手術(shù)，收入ICU后的搶救治療以ICU醫(yī)生為搶救組織者（多為副高級(jí)以上職稱者），各?？漆t(yī)生參與協(xié)助處理專科問題。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者的急診停留時(shí)間、住院天數(shù)、預(yù)后，比較兩組的病死率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

一體化救治組192例中，急診停留時(shí)間平均（18.2±3.6）min，平均住院天數(shù)（11.3±5.5）d，死亡13例，病死率為6.78%，救治成功率93.22%。傳統(tǒng)?？茖Ｖ谓M139例中，急診停留時(shí)間平均（46.3±4.1）min，平均住院天數(shù)（28.1±8.3）d，死亡26例，病死率為18.71%，救治成功率81.29%。兩組急診停留時(shí)間、平均住院天數(shù)及病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（x±s）

3　討論

嚴(yán)重多發(fā)傷具有傷情重、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)。多發(fā)傷的救治涉及多專業(yè)、多學(xué)科的協(xié)作與配合［2］。多發(fā)傷急救的核心是“黃金1h”［3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷患者死亡的三個(gè)高峰期分別是傷后數(shù)分鐘之內(nèi)，傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)和傷后數(shù)日至數(shù)周［4］。因此，對(duì)多發(fā)傷的急救期首先是第一和第二個(gè)死亡高峰期。國(guó)內(nèi)以往的急救模式多采用急診診斷、檢查搶救、專科會(huì)診，進(jìn)入專科病房的?？茖Ｖ文Ｊ健Ｓ捎卺t(yī)師的視野多局限在自己的專業(yè)范圍內(nèi)［5］，缺乏總體意識(shí)及先進(jìn)的創(chuàng)傷控制理念的指導(dǎo)，勢(shì)必造成搶救時(shí)間延長(zhǎng)、救治過程脫節(jié)。急救、手術(shù)、ICU一體化急救模式則彌補(bǔ)了這些缺點(diǎn)。

專業(yè)化的急救團(tuán)隊(duì)是提高搶救成功率的保障。包括急診醫(yī)師、護(hù)士、神經(jīng)外科、骨科、心胸外科等?？漆t(yī)師以及ICU醫(yī)師，如遇重大意外災(zāi)害事件發(fā)生還將涉及醫(yī)院相關(guān)行政管理人員，負(fù)責(zé)院內(nèi)各部門以及醫(yī)院之間的組織與協(xié)調(diào)工作［6］。其中急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)起著重要的作用。本院在2010年以前，急診科無(wú)一支穩(wěn)定的急診醫(yī)生隊(duì)伍，均由內(nèi)外科各科室輪流值班，人員的不穩(wěn)定性以及缺乏急救專業(yè)化的培訓(xùn)常影響了救治的結(jié)局。自2010年以后，本院開始有第一批急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的急診醫(yī)生，逐漸組建起一支專門的急診急救團(tuán)隊(duì)，通過對(duì)學(xué)科先進(jìn)理念的不斷更新學(xué)習(xí)，對(duì)院前院內(nèi)急診救治的培訓(xùn)，使急診科對(duì)多發(fā)傷的處理在經(jīng)驗(yàn)豐富的急診二線醫(yī)師的指導(dǎo)下，日趨專業(yè)化，首先做到了院前院內(nèi)急救的一體化，對(duì)危重患者及時(shí)啟用“急救綠色通道”縮短了多發(fā)傷患者的救治時(shí)間和空間，確保了“黃金1h”的救治效率［7］。

損傷控制理念在多發(fā)傷救治中應(yīng)用得越來(lái)越廣泛。其核心內(nèi)容在于采用簡(jiǎn)單、有效而損傷小的手段快速解決出血和感染的問題［8］，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境以維持生命體征穩(wěn)定，待患者生理?xiàng)l件允許時(shí)再行確定性手術(shù)治療［9］。目的在于挽救患者的生命。本院從急診科搶救開始即貫穿了損傷控制的理念，包括急診的止血包扎技術(shù)、液體通道建立技術(shù)如現(xiàn)今先進(jìn)的骨髓腔內(nèi)輸液技術(shù)等。手術(shù)主要針對(duì)控制出血如肝破裂的修補(bǔ)、脾破裂的切除；控制感染如上消化道修補(bǔ)、結(jié)腸造瘺以及對(duì)緊急情況的解除如張力性氣胸、引起腦疝的顱內(nèi)出血等。研究表明，采用損傷控制性手術(shù)后，可以有效降低復(fù)雜創(chuàng)傷患者的病死率［10］。

ICU的監(jiān)護(hù)及治療是嚴(yán)重多發(fā)傷救治中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［11］。對(duì)多發(fā)傷患者的搶救在患者入院后由ICU醫(yī)師總體把握，在各手術(shù)?？漆t(yī)師中間起協(xié)調(diào)作用，能避免發(fā)生專科醫(yī)師只注重本專業(yè)而忽略患者總體病情的情況發(fā)生。并且ICU能全面持續(xù)的監(jiān)測(cè)患者的病情變化，幫助患者度過術(shù)后危險(xiǎn)期［12］，早期發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥，預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生，從而提高多發(fā)傷救治的成功率，保障患者生命安全。

綜上所述，急診、手術(shù)、ICU一體化的急救模式將急診科從“環(huán)節(jié)型”的分送中心轉(zhuǎn)變成“全程型”的救治中心，確保了院前急救、醫(yī)院急救和監(jiān)護(hù)室有機(jī)結(jié)合，提高了多發(fā)傷患者的救治水平［13］。本院在采用此種模式的同時(shí)，還針對(duì)多發(fā)傷患者制定了緊急用血制度等，如聯(lián)合血庫(kù)常備O型紅細(xì)胞懸液、冰凍血漿等，必要時(shí)可直接輸注。分析過程中作者也發(fā)現(xiàn)一些問題，如急診科的團(tuán)隊(duì)整體還比較年輕，建立專門的急救團(tuán)隊(duì)時(shí)間尚短，在對(duì)多發(fā)傷的處置過程中尚欠缺經(jīng)驗(yàn)，因此對(duì)急診急救人員的系統(tǒng)化培訓(xùn)，培養(yǎng)出具有多學(xué)科背景、能夠獨(dú)立處理多發(fā)傷患者的專業(yè)人才，以提高救治水平，則有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

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Objective To study the effect of integrated mode of emergency with the first aid，surgery，ICU on severe multiple trauma. Methods Retrospective analysis of the integration of emergency treatment of 192 patients，and compared with traditional treatment of 139 patients. Two groups of patients with emergency were observed of stop time，hospitalization days，prognosis，and the mortality of the two groups was compare. Results After adopting the integrated model of first aid treatment after severe multiple trauma patients，emergency stop time and the average hospitalization time of patients with specialist group were significantly reduced，the mortality was 6.78%，which was associated with a lower risk of death from specialist specializes in traditional mode，with statistically significant. Conclusions First aid，surgery，ICU integrated mode of emergency treatment shortens the time spent in patients with emergency and the average length of hospital stay，can reduce patient’s mortality，improve the survival rate and the prognosis in patients with severe multiple trauma.

Severe multiple trauma Surgery Intensive care Integrated mode of emergency treatment

610081 成都大學(xué)附屬醫(yī)院急診科（王媛 梁隆斌 楊雪玉）610041 四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科（曹鈺）