醫(yī)改路在何方？

錢學(xué)明

如何既保證基本公共服務(wù)，又滿足多樣化服務(wù)需求，徹底解決“看病難、看病貴”問題，同時有效緩解醫(yī)患矛盾，遏制浪費、貪腐等問題，是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革所要探尋的路徑

醫(yī)改尚存五大問題

我國醫(yī)改多年，可謂力度不小，但效果并不理想，尚未能找到一個可以借鑒、推廣和復(fù)制的理想模式。認(rèn)真剖析其根源，可以梳理出目前存在的五大突出問題：

一是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系并不“一體”。由縣、鄉(xiāng)、村組成的三級農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，由于相互獨立、性質(zhì)不一、編制不同，導(dǎo)致縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間存在著利益上的不一致甚至矛盾，檢查結(jié)果不愿互認(rèn)，分級診療、雙向轉(zhuǎn)診難以實現(xiàn)。醫(yī)生之間存在著事業(yè)前途、收入待遇上的巨大差距。城市醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心之間的情況也與此類似。利益的不一致導(dǎo)致醫(yī)療資源配置不合理，“大醫(yī)生”跟著收入高、發(fā)展前景好的“大醫(yī)院”跑，病人跟著“大醫(yī)生”跑。

二是“公”、“私”不分明。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)尚未形成“公”、“私”兩條腿走路格局。公立醫(yī)院沒有突出“公”，沒能提供價廉物美的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；民營醫(yī)院發(fā)展不足，人民群眾日益需要的多樣化、個性化、高端的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)難以得到滿足?！肮?、“私”不分明，造成“窮人”嫌看病貴、“富人”嫌看病難，政府負(fù)擔(dān)重，病人不滿意。

三是收入分配不合理。在現(xiàn)有體制下，醫(yī)院收入過多地依賴于處方的收益，醫(yī)生收入與醫(yī)院效益掛鉤、與處方掛鉤。利益驅(qū)動之下過度檢查、過度治療、“大處方”就有了原動力，不但造成浪費，也破壞了醫(yī)患之間的信任，醫(yī)患矛盾在所難免。同時，現(xiàn)行收入差距過大的分配制度，容易形成技術(shù)壟斷，十分不利于人才的培養(yǎng)。

四是藥品器械采購價格嚴(yán)重虛高?，F(xiàn)行的政府采購制度和配送制度，繁瑣而不科學(xué)，中間環(huán)節(jié)過多，藥品價格虛高，容易滋生腐敗。福建省漳州市紀(jì)委的調(diào)查結(jié)果顯示，出廠價為7元錢的婦科普通常用藥，經(jīng)過多道環(huán)節(jié)，到醫(yī)院要賣50多元，漲了7倍。

五是“條塊分割”、“管辦不分”。現(xiàn)有的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，分屬于衛(wèi)生行政部門的醫(yī)政醫(yī)管、基層衛(wèi)生、婦幼健康服務(wù)等三個部門，職責(zé)劃分不合理，造成人為隔離，使得縣（市）醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心）、婦幼保健院各自為政，相互獨立，不成一體，無法形成協(xié)調(diào)統(tǒng)一的、真正的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。同時，三個部門既負(fù)責(zé)辦醫(yī)院，又負(fù)責(zé)管醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，沒有形成“管辦分離”的監(jiān)管模式。

關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革的六點建議

全面深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，必須解決上述五大問題。醫(yī)改路在何方？圍繞醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革，我提出以下六點建議：

第一，推進(jìn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革。對縣級公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行一體化管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為縣醫(yī)院的分支機(jī)構(gòu)，人、財、物由縣醫(yī)院統(tǒng)一管理，縣衛(wèi)計部門不再具體承辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，只對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管?？h鄉(xiāng)一體，利益一致，才能真正實現(xiàn)醫(yī)生、病人雙向流動，分級診療才有基礎(chǔ)，才能合理分配資源，方便患者看病，減輕病患負(fù)擔(dān)。同時，轉(zhuǎn)變了政府職能，有利于強化事中事后監(jiān)管。

2014年以來，我們在廣西上林縣開展“縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革”試點，實行“三不變”和“三統(tǒng)一”：機(jī)構(gòu)設(shè)置和行政建制不變，以確保改革穩(wěn)定推進(jìn)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)的公共服務(wù)職能和業(yè)務(wù)不變，以確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益和公立性質(zhì)；收費標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例不變，以確保群眾利益；縣醫(yī)院對人員統(tǒng)一調(diào)配，業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理，財務(wù)統(tǒng)籌安排，強調(diào)向基層傾斜，強化公共服務(wù)職能，全員競聘上崗，績效考核，全面提升服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療資源配置效率。上林縣醫(yī)改模式取得了顯著成效，達(dá)到縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、群眾“三贏”的效果。

為推動“一體化”改革，上林縣財政除了中央、自治區(qū)和南寧市每年安排的預(yù)算資金不減外，在原有基數(shù)上從公共財政預(yù)算中增加安排不低于1000萬元統(tǒng)籌經(jīng)費，用于實施一體化管理的縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備更新等。若全國范圍內(nèi)推廣“上林醫(yī)改模式”，全國2000多個縣共計約需200多億元。

第二，城市公立醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心一體化。與縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系類似，在“三不變”的前提下，市級公立醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心實行一體化管理。將全部社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心分別隸屬于各個市級公立醫(yī)院，形成若干個醫(yī)療集合體。形成醫(yī)生上下流動、病人分級診療雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)院檢查結(jié)果互認(rèn)的局面，發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體作用，方便群眾看病。這將會是一項成本收益率很高的改革，成為城市公立醫(yī)院改革的理想模式。

第三，改革醫(yī)療衛(wèi)生管理體制，實現(xiàn)體系一體、管辦分離。建議國家衛(wèi)生計生委重新分配職能，設(shè)農(nóng)村司和城市司，職能分別對應(yīng)負(fù)責(zé)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)（辦醫(yī)院）。同時設(shè)醫(yī)政醫(yī)管局，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療事務(wù)處理準(zhǔn)則，并監(jiān)督落實和執(zhí)行情況（管醫(yī)療）。從而實現(xiàn)管辦分離，推動“一體化”改革。

第四，改革醫(yī)院管理體制，收支分開，優(yōu)化收入分配制度。公立醫(yī)院的經(jīng)費應(yīng)該主要來源于財政投入和醫(yī)保等公共經(jīng)費，醫(yī)院經(jīng)營狀況、管理水平高低只對醫(yī)院管理層進(jìn)行考核，與醫(yī)生無關(guān)。醫(yī)生的工資應(yīng)該類似于公務(wù)員陽光工資，維持在合理水平，且不因醫(yī)院不同、部門不同出現(xiàn)大的差異，僅與醫(yī)生水平、工作量和患者滿意程度有關(guān)，與處方、醫(yī)院的效益脫鉤。從而形成“管理層對醫(yī)院發(fā)展負(fù)責(zé)”、“醫(yī)生對病人負(fù)責(zé)”的機(jī)制，重構(gòu)醫(yī)患信任關(guān)系。

第五，實行藥品器械價格談判制度，抑制價格虛高。國家對公立醫(yī)院采購藥品器械實行價格管控，對參與投標(biāo)的藥品器械生產(chǎn)廠家的利潤作出限定，實行生產(chǎn)成本審核基礎(chǔ)上的價格談判制度。國家通過談判確定向公立醫(yī)院提供藥品器械的企業(yè)資格，以及藥品目錄和價格上限，生產(chǎn)企業(yè)自愿報名參與與政府一對一的價格談判，同一品種不同企業(yè)的價格，可以因為質(zhì)量和成本的不同而不同。醫(yī)院根據(jù)藥品的使用效果和供應(yīng)服務(wù)情況，自行向生產(chǎn)企業(yè)直接采購，避免中間環(huán)節(jié)，利用現(xiàn)代物流體系，實現(xiàn)生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)院直接對接，取消現(xiàn)行專門的配送制度和流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)。國家建立專門的信息公開體系，價格審核與藥品采購工作全方位公開、全過程透明，便于各方監(jiān)督。

制定專門法規(guī)，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為。凡涉及商業(yè)賄賂者，廠家將被取消參與政府采購的資格，醫(yī)生將被取消公立醫(yī)院行醫(yī)執(zhí)照，觸犯刑法的追究其法律責(zé)任。

第六，“公”、“私”分明，支持社會辦醫(yī)院，滿足多樣化服務(wù)需求。通過改革，強化公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，保障基本的公共衛(wèi)生服務(wù)?？h、市兩級公立醫(yī)院，主要負(fù)責(zé)帶領(lǐng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)成內(nèi)在一體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，真正實現(xiàn)“?；?，強基層，建機(jī)制”的目標(biāo)。市級公立醫(yī)院的資源配置，以公共資源均等化為原則，盡量縮小醫(yī)院之間的水平差距。省級公立醫(yī)院應(yīng)該把為市、縣醫(yī)院培養(yǎng)人才和解決疑難雜癥作為自身的主要任務(wù)。國家級公立醫(yī)院及醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院的任務(wù)是培養(yǎng)人才、解決疑難雜癥、從事醫(yī)學(xué)研究。國家建立相應(yīng)的投入與考核管理制度、差別化的醫(yī)保報銷制度，確保政策措施得到貫徹落實。

同時大力支持社會辦醫(yī)院。民營醫(yī)院的發(fā)展，將極大地滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，也能滿足部分醫(yī)生憑水平實現(xiàn)高收入的愿望，容易實現(xiàn)“病人得到完善的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生實現(xiàn)個人愿望，國家減輕財政負(fù)擔(dān)”的三贏局面。而且，民營醫(yī)院與藥廠、藥商、患者作為平等的商業(yè)服務(wù)關(guān)系，容易形成藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)的市場定價機(jī)制。

總之，通過以上改革，實現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，就近方便就醫(yī)，既保證基本公共服務(wù)，又滿足多樣化服務(wù)需求，徹底解決“看病難、看病貴”問題，同時有效緩解醫(yī)患矛盾，遏制浪費、貪腐等問題。這應(yīng)該是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一條切實有效的路徑。

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縣鄉(xiāng)一體，利益一致，才能真正實現(xiàn)醫(yī)生、病人雙向流動，分級診療才有基礎(chǔ)，才能合理分配資源，方便患者看病，減輕病患負(fù)擔(dān)。

省級公立醫(yī)院應(yīng)該把為市、縣醫(yī)院培養(yǎng)人才和解決疑難雜癥作為自身的主要任務(wù)。國家級公立醫(yī)院及醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院的任務(wù)是培養(yǎng)人才、解決疑難雜癥、從事醫(yī)學(xué)研究。