類天皰瘡樣扁平苔蘚1例

王亞如嚴紅霞王玉鳳邱 瑩?

類天皰瘡樣扁平苔蘚1例

王亞如1嚴紅霞1王玉鳳2邱 瑩1?

患者，男，50歲。雙手足肥厚性皮疹伴瘙癢5個月，加重1周。皮膚科檢查：雙手足彌漫分布肥厚性皮損，大小不一，暗紅色，部分脫屑、結痂，雙手掌側多個水皰，皰壁厚，輕度壓痛。組織病理及免疫病理檢查符合類天皰瘡樣扁平苔蘚的診斷。給予潑尼松10mg日3次，患者皮損明顯減輕。

類天皰瘡； 扁平苔蘚

臨床資料 患者，男，50歲。因雙手足起肥厚性皮疹伴瘙癢5個月，加重1周，于2014年10月12日收入我科治療。入院前曾以濕疹治療多次，反復口服西替利嗪、氯雷他定等抗組胺藥物，外用青鵬軟膏及地奈德乳膏3個月，效果不好，皮疹反復。既往無高血壓、糖尿病病史，否認食物和藥物過敏史及遺傳病史。入院后查體：心肺檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：雙手足彌漫分布肥厚性紅斑，皮疹表面未見明顯Wickham紋，部分呈現脫屑、結痂，雙手掌側多個厚壁水皰，尼氏征陰性，輕度壓痛（圖1、2），未見黏膜損害。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、凝血項、乙肝五項及丙肝抗體、心電圖均正常，梅毒及艾滋病抗體陰性。左手腕部皮損組織病理檢查示：表皮角化過度，顆粒層楔形增厚，棘層肥厚，可見角化不良細胞，表皮不規(guī)則下延，基底細胞液化變性，真皮淺層水腫小水皰形成，真皮淺層淋巴細胞浸潤（圖5～7）。直接免疫熒光檢查（DIF）：表皮基底膜IgG線狀沉積，IgA線狀沉積弱陽性，C3、IgM陰性（圖8）。結合臨床和組織病理、DIF結果，診斷為類天皰瘡樣扁平苔蘚（lichenplanuspemphigoides，LPP）。給予患者潑尼松10mg日3次及對癥治療，1周后皮損減輕出院。潑尼松逐漸減量，服藥2個月停藥，皮損完全消退。隨訪中，治療1個月后皮損情況（圖3、4）。

討論 LPP是一種后天性的大皰性自身免疫性皮膚病，在形態(tài)學上具有扁平苔蘚（LP）和大皰性類天皰瘡（BP）的雙重特性，表現為在苔蘚樣皮損及正常皮膚上均出現水皰。LPP在臨床上少見，截止目前，國外文獻共有78例，1國內約有9例。1892年Kaposi首次報道1例典型的扁平苔蘚伴廣泛的大皰，取名“類天皰瘡樣紅苔蘚”，2認為是LP的一種類型，也有學者認為是LP與BP的并發(fā)或是大皰性扁平苔蘚（BLP）。近年來更多學者認為LPP是一種獨立的疾病，研究發(fā)現LPP有獨特的抗原180kDa和230 kDa，以及至今還未明確的抗原200kDa，這可能是LPP的特異性抗原。3LPP的病因和發(fā)病機制尚不清楚，“抗原表位擴展”4可能會為我們解釋這種現象，有學者假設LPP是扁平苔蘚的基本炎癥過程導致基底膜的損傷，由此可能引起基底膜帶抗原表位的暴露，促使抗基底膜帶抗體的產生，自身循環(huán)免疫抗體誘導表皮下水皰形成。LPP經常是自發(fā)的，但藥物也可誘發(fā)，其中包括卡托普利、依那普利、桂利嗪、辛伐他汀、布洛芬5等。感染性疾病水痘6、乙肝，7及各系統(tǒng)腫瘤與LPP也有一定的關系。

圖1　雙手掌側彌漫性肥厚性紅斑，厚壁水皰，部分脫屑、結痂 圖2 踝關節(jié)以下，雙足曲側彌漫性分布肥厚性皮疹，暗紅色，頸圈狀脫屑并可見結痂 圖3 治療后雙手掌側皮損基本消失，少量色素沉著 圖4 治療后踝關節(jié)以下，雙足屈側皮疹大部分消退，少量脫屑

圖5　表皮角化過度，顆粒層增厚，棘層肥厚，大量炎癥細胞浸潤真皮（HE，×40） 圖6 顆粒層增厚，棘層肥厚并可見角化不良細胞，表皮突不規(guī)則下延，基底細胞液化變性（HE，×100） 圖7 除顆粒層、棘層增生外，真皮淺層大量炎性細胞浸潤，表皮下水皰形成（HE，×100）

圖8　表皮基底膜IgG線狀沉積，C3、IgM陰性（免疫熒光，×200）

LPP發(fā)病無種族差異，主要發(fā)生在成人，兒童比較罕見。在發(fā)病的成人中女性居多，但是在兒童中男性多于女性，并且掌跖病變的發(fā)生率也更高。臨床特點為在LP皮損之前、期間或者之后突然出現的張力性圓形大皰，水皰清亮或為血性，尼氏征陰性。LPP皮損主要發(fā)生在四肢，但也可泛發(fā)，通常水皰發(fā)生在LP皮損之后，有些患者可出現口腔黏膜白色條紋及糜爛、指甲縱嵴、局部淋巴結腫大等。

紅斑部位組織病理顯示典型LP的特征，即表皮角化過度，顆粒層增厚，棘層不規(guī)則增厚，基底細胞液化變性，真表皮交界處大量淋巴細胞帶狀浸潤，并可見膠樣小體以及色素失禁現象。水皰部位皮膚顯示表皮下水皰，皰內可見單核細胞及淋巴細胞，在真皮淺層中度致密的淋巴細胞、組織細胞、嗜酸粒細胞浸潤，而皰頂部基底細胞完整。1但也有報道不顯示LP的組織學特征。8DIF顯示IgG、IgM、C3沿基底膜帶線性沉積，IIF顯示血清中有抗基底膜帶自身抗體。9大多數患者鹽裂皮膚免疫熒光檢查示，表皮側存在抗基底膜帶抗體IgG。免疫印跡技術顯示大多數LPP患者有抗原180kDa和230kDa，個別患者有抗原200 kDa。LPP中的抗原表位，即BP180抗原的 NC16A區(qū)域的羧基端，與大皰性類天皰瘡抗原表位不同，10，11表明LPP很可能是一種獨立的疾病。

本病需要與表皮下水皰病鑒別，包括BP、BLP、副腫瘤型天皰瘡、大皰性表皮松懈癥、大皰性紅斑狼瘡、皰疹樣皮炎等。BP多發(fā)于中老年人，皰壁厚、緊張不易破，無LP皮損改變及其組織學特征。副腫瘤型天皰瘡病情重，黏膜損害突出。BLP的皮損只出現在苔蘚樣皮損上，常伴有指（趾）甲的缺失與瘢痕性脫發(fā)，并且無抗基底膜自身抗體。根據臨床表現、組織病理學和免疫學檢查，可將LPP與其他疾病鑒別。LPP的治療藥物包括糖皮質激素、環(huán)孢素11、氨苯砜12、甲氨蝶呤等，13其中，口服糖皮質激素作為一線治療。LPP預后良好，水皰復發(fā)率較低。對于系統(tǒng)應用糖皮質激素有禁忌證的患者，單獨系統(tǒng)性應用阿維A酸對LPP的治療可能有效，并且應該引起重視。14

1 Zaraa1 I，Mahfoudh A，SellamiMK，et al.Lichen planus pemphigoides：four new cases and a review of the literature.Int J Dermatol，2013，52（4）：406-412.

2 Kaposi M.Lichen ruber pemphigoides.Arch J Dermatol Syph，1892，24：343-346.

3 Bouloc A，Vignon-Pennamen MD，Caux F，et al.Lichen planus pemphigoides is a heterogeneous disease：a report of five cases studied by immunoelectronmicroscopy.Br JDermatol，1998，138：972-980.

4Vanderlugt CJ，Miller SD.Epitope spreading.JCurr Opin Immunol，1996，8：831-836.

5Willsteed E，Bhogal BS，Das AK，etal.Lichen planus pemphigoides：a clinicopathologic study of nine cases.J Histopathol，1991，19：147-154.

6 Lknur T，Arsu SA，Uzun S，et al.Heterogeneous disease：A child case of lichen planus pemphigoides triggered by varicella.J Dermatol，2011，38（7）：707-710.

7 Jang SH，Yun SJ，Lee SC，et al.Lichen planus pemphigoides associated with chronic hepatitis B virus infection.Clin Exp Dermatol，2014，26：12530.

8Murphy Cm，Cronin E.Lichen planus pemphigoides.JClin Exp Dermatol，1989，14：332-324.

9Washio K，Nakamura A，Fukuda S，et al.A case of lichen planus pemphigoides successfully treated with a combination of cyclosporine a and prednisolone.JCase Rep Dermatol，2013，5：84 -87.

10 Zillikens D，Caux F，Mascaro JM，et al.Autoantibodies in lichen planus pemphigoides reactwith a novel epitope within the C-terminal NC16A domain of BP180.J Invest Dermatol，1999，113：117-121.

11Washio K，Nakamura A，Fukuda S，et al.A case of lichen planus pemphigoides successfully treated with a combination of cyclosporine a and prednisolone.JCase Rep Dematol，2013，5：84-87.

12Goldscheider I，Herzinger T，Varga R，et al.Childhood lichen p lanus pemphigoi-ides：report of two cases treated successfully with system ic glucocorticoids and dapsone.J Pediatr Dermatol，2014，31（6）：751-753.

13 Duong B，Marks S，SamiN，etal.Lichen planus pemphigoides in a2-year-old girl：response to treatmentwithmethotrexate.J Am Acad Dermatol，2012，67（4）：154-156.

14 Hacklander K，Lehmann P，Silke C，et al.Successful treatment of lichen planus pemphigoides using acitretin as monotherapy.JDtsch Dermatol Ges，2014，12（9）：818-819.

（收稿：2015-03-26 修回：2015-04-14）

Lichen p lanus pem phigoides：a case report

WANG Ya-ru，YAN Hong-xia，WANGYu-feng，etal.DepartmentofDermatology，the First People Hospital of Jining，Anhui Medical University，Sandong Jining，272011

A 50-year-old male presented with hypertrophic itchy rashes on both hands and feet for 5 months，aggravated for 1 week.On the palms there were dark red hypertrophic rasheswith partial desquamation scabby andmultiple thick blisters，withmild tenderness.The characteristics of histopathology and immunopathogenesiswere in accordancewith the diagnosis of lichen planus pemphigoides.The patientwas treated withmetacortandracin 30mg/d，3 times a day and the lesions improved gradually.

pemphigoides；lichen planus

1安徽醫(yī)科大學濟寧臨床學院，山東濟寧，272011

2濟寧市皮膚病防治院，山東濟寧，272000