胃黏膜下腫瘤超聲診斷的研究進展

于春洋 竇廣寧 張運帷 天津市第五中心醫(yī)院超聲科 （天津 300450）

內容提要：和胃黏膜腫瘤相比，胃黏膜下腫瘤的發(fā)生率稍低。該疾病患者表現(xiàn)出相關臨床癥狀時間也比較晚。這些患者通常因出現(xiàn)了與之相關的并發(fā)癥前來就診。對于胃黏膜下腫瘤患者來講，應用普通胃鏡和X射線檢查，往往難以取得滿意的診斷結果。為了全面分析胃黏膜下腫瘤超聲診斷的價值，結合實際情況，對上述命題加以分析，旨意為相關人員的研究工作提供參考。

所謂胃黏膜下腫瘤（Submucosal Tumor，SMT），主要指的是一類起源自人體胃黏膜上皮下病變的統(tǒng)一稱謂，該類病變有良惡性之分。經(jīng)常規(guī)胃鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)，胃黏膜下腫瘤表面光滑，向上突起。常見的胃黏膜下腫瘤包含間質瘤、淋巴瘤、平滑肌瘤等。雖然說當前有學者認為，人體的胃腸道并不適合進行超聲檢查，但依舊有很多關于超聲診斷胃腸腫瘤的報道[1]。為了全面探究胃黏膜下腫瘤超聲診斷的研究進展情況，本文對上述命題加以探討，現(xiàn)綜述如下。

1.胃黏膜下腫瘤的特點研究

臨床中，一般將胃黏膜下腫瘤疾病分成惡性以及良性兩大類。起源于人體胃黏膜上皮下的病理改變，包含了囊腫、異位胰腺、類癌、淋巴管瘤、胃間質瘤、神經(jīng)性腫瘤、脂肪瘤以及胃平滑肌瘤等。

因為胃黏膜下腫瘤疾病的自身組織學來源差別比較顯著，各個類別的腫瘤以及與之相關的超聲內鏡所展現(xiàn)出的反饋信息也存在比較大的差異。相關文獻證實，胃間質瘤的具體發(fā)生部位相當廣泛，于患者的胃體、胃底以及胃竇均有可能出現(xiàn)此類疾病。這種疾病的超聲內鏡具體表現(xiàn)為固有肌層低回聲病變。

有學者分析了共計105例胃黏膜下腫瘤患者的疾病特點，結果表明：脂肪瘤者共計21例，占據(jù)總數(shù)的20.0%；間質瘤62例，占據(jù)總數(shù)的59.0%；類癌共計5例，占據(jù)總數(shù)的4.8%；異位胰腺共計11例，占據(jù)總數(shù)的10.5%；平滑肌瘤4例，占據(jù)總數(shù)的3.8%；錯構瘤1例，占據(jù)總數(shù)的1.0%；囊腫1例，占據(jù)總數(shù)的1.0%。由此能看出，在所有胃黏膜下腫瘤患者中，間質瘤發(fā)病概率最高，其二為脂肪瘤以及異位胰腺。結合患者的組織病理學相關檢驗結果不難看出，常見的腫瘤位置為黏膜肌層（8.6%）、黏膜下肌層（30.5%）、固有肌層（61.0%）。由此不難看出，結合患者的胃黏膜下腫瘤病理改變位置、具體病因以及超聲特征，對患者選擇與之相關的解決方案，有助于提升患者的疾病治療有效率。

2.超聲檢查胃黏膜下腫瘤的方式以及典型病變具體超聲表現(xiàn)

2.1 超聲檢查胃黏膜下腫瘤的具體方式

常規(guī)應用超聲診斷設備對患者開展檢查即可。將探頭頻率設定為3.5MHz（彩超的頻率設定為4.2MHz）。在開展檢查之前，患者應禁食8h。檢查過程中，口服胃腸充盈劑500～600mL。依照常規(guī)步驟檢查患者的胃部以及十二指腸。在必要的情況下查看附近肝臟、膽囊以及脾臟、腎臟、胰腺等臟器情況，全面確定患者的發(fā)病具體位置、形狀、病灶大小和具體來源。

2.2 胃黏膜下腫瘤典型病變具體超聲表現(xiàn)

2.2.1 胃平滑肌肉瘤聲像圖情況

該疾病患者的腫瘤體積比較大，往往會表現(xiàn)為低回聲。通過檢查能發(fā)現(xiàn)病灶的內部光點均勻性不強，透聲相對滿意，邊界模糊。如果存在壞死情況，經(jīng)檢查能發(fā)現(xiàn)中央表現(xiàn)為液性暗區(qū)。倘若朝向外部浸潤以及附近組織、臟器存在粘連情況，其會形成一個相對較大的腫塊，具體形狀類型并不固定，邊界模糊，且邊緣表現(xiàn)為非規(guī)則性。

2.2.2 胃平滑肌瘤聲像圖情況

胃平滑肌瘤往往表面平整，為圓形。經(jīng)過對受試者實施超聲檢查可發(fā)現(xiàn)比較明顯的球狀感，具體會表現(xiàn)為低均勻回聲，病灶內部的回聲相對均勻，后壁回聲也比較顯著。經(jīng)檢查能發(fā)現(xiàn)朝向腔外、腔內以及壁間生長，存在比較典型的“橋層”征象。

3.胃黏膜下腫瘤超聲診斷“橋層”征的相關研究

有學者全面分析了胃黏膜下腫瘤超聲診斷“橋層”征的情況。其結合相同位置回聲圖和組織切片加以對比。在正常情況下，人體的胃壁超聲會展現(xiàn)出共計5層結構。最內層為首層，具體表現(xiàn)為高回聲，其為胃內液體和黏膜的界面層；第2層指的是黏膜層，具體表現(xiàn)為低回聲；第3層為高回聲，其可被視作為黏膜下層；第4層為低回聲肌層；而第5層則為漿膜和漿膜與胃周圍組織間的界面聯(lián)合回聲，具體為高回聲。

在手術之前，通過對患者開展胃內充盈超聲檢查，結果表明：其存在黏膜下腫塊，具體可探查為2類征象。其一為腫塊具體面朝向黏膜方向，共計3層結構。內部高回聲以及低回聲雙層和正常胃壁第1與第2層，即黏膜層連續(xù)以及黏膜表面層；第3層或覆蓋于腫瘤上部的黏膜下層，又或者為黏膜以及腫瘤間的界面層。其二為正常胃壁第5層代表延續(xù)于腫瘤鄰近位置黏膜緣突出。以上內容中的第一類征象可被稱之為黏膜橋層，而第二類征象漿膜橋層[2]。有很多胃黏膜下腫瘤患者會表現(xiàn)出上述兩種征象，這些征象于手術后標本水槽觀察中均能夠得以清晰顯示。有的患者可能為底部轉移黑色素瘤，因而不會探及到黏膜橋層；也有的患者屬于胃底平滑肌瘤，無法順利顯示出橋層。進一步應用超聲內窺鏡可以發(fā)現(xiàn)漿膜層以及黏膜層。該學者指出：聲像圖中所出現(xiàn)的正常胃壁漿膜拱向黏膜邊緣，因存在這一征象，醫(yī)生可輕松區(qū)分病變究竟為壁內或者是壁外腫瘤。當出現(xiàn)了漿膜橋層之后，代表腫瘤于患者的胃壁內。從另一個角度來講，倘若在腫瘤的黏膜邊發(fā)現(xiàn)了黏膜層，則代表至少存在腫瘤表面黏膜覆蓋；而如果正常的胃壁和黏膜橋層之間的黏膜層處于連續(xù)狀態(tài)，那么就能夠確定該患者并非深部浸潤癌或者黏膜內癌。但不容忽視的是，局限于胃壁中的胃癌，很可能和黏膜下腫瘤類似[3]。

科學運用橋層這一概念，能夠有效明確黏膜下腫瘤和黏膜以及漿膜之間的關聯(lián)性。為了更為明確地展現(xiàn)出橋層，具體操作方式相當重要。相關操作人員應當利用有效方式確保超聲波束和正常胃壁與腫瘤間保持垂直狀態(tài)。

4.胃黏膜下腫瘤超聲診斷價值

相關文獻表明：在所有胃腫瘤患者之中，絕大多數(shù)患者為上皮惡性腫瘤。非上皮性胃黏膜下腫瘤僅占總疾病發(fā)生率的3.00%左右。其主要包含惡性間葉組織腫瘤（例如：平滑肌母細胞瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤以及其余惡性黏液組織瘤）以及良性間葉組織腫瘤（主要包含平滑肌瘤、血管球瘤、淋巴管瘤、血管瘤以及脂肪瘤等）。另外，胃神經(jīng)組織腫瘤也屬于胃黏膜下常見腫瘤類型。這些腫瘤包含神經(jīng)纖維瘤以及神經(jīng)膜瘤。該疾病患者的病灶位置一般在黏膜下方。通過對患者實施常規(guī)胃鏡以及X射線檢查，并不容易確診。且這些患者所出現(xiàn)的臨床癥狀時間比較晚。等到發(fā)現(xiàn)患者異常之后，往往已經(jīng)失去了早期診斷疾病以及治療疾病的重要時機。由此能夠看出，選擇一類有效方案對于胃黏膜下腫瘤患者開展診斷意義重大。對于此類患者，實施無創(chuàng)傷性胃超聲檢查能夠取得滿意效果。這種檢查方式通過胃部充盈劑的作用，能夠在短時間內于超聲顯示屏中完整地展現(xiàn)出患者胃壁的五大層次[4]。同時也能夠有效明確患者胃壁各個層次情況，方便盡早發(fā)現(xiàn)是否存在局限性腫塊。以胃鏡以及X射線檢查為基礎，對于胃黏膜下腫瘤患者實施超聲檢查，可取得滿意的診斷效果[5]。

相關文獻表明：平滑肌瘤為臨床中最為常見的胃黏膜下良性腫瘤類型。該疾病的發(fā)生概率占據(jù)所有胃良性腫瘤的17.00%～52.00%，疾病的惡變率大約為2.00%[6]。平滑肌瘤往往原始于人體的胃壁細胞。因而，通過超聲對患者開展檢查這種腫瘤時，一般在患者的胃壁第4層，多屬于局限性低回聲球形實性腫塊，邊界甚為清晰。其和四周組織分界也比較明確。在患者疾病早期，醫(yī)生甚至能夠明確分辨出平滑肌瘤來源于胃壁的具體層次。平滑肌瘤通常腫塊肌底往往比較寬，無蒂[7]。且表現(xiàn)出膨脹型生長趨勢。平滑肌瘤可被分為腔外型、腔內型以及壁間型。三大類腫瘤體積較小者，主要為間壁型。其直徑往往在1.0～2.0cm。多數(shù)患者腫瘤直徑在5cm以下。有極少數(shù)患者腫瘤直徑會達到10～20cm。在平滑肌瘤的腫塊表面一般覆蓋比較完整的黏膜，倘若存在過度膨脹以及穿透的情況，會引發(fā)黏膜表面充血出血以及潰瘍[8]。通過對受試者實施胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者的胃黏膜下層病灶比較難。而對受試者實施超聲檢查能夠窺見全貌。相關文獻表明：應用超聲診斷胃平滑肌瘤的準確率能夠達到72.7%。在對患者開展相關檢查過程之中，工作人員一定要認真仔細做好該項工作，在檢查時要積極查看患者胃部情況。通過有效方式降低疾病漏診、誤診發(fā)生概率[9]。

從胃黏膜下惡性腫瘤方面來看，在此其中以淋巴瘤為常見，其次為平滑肌肉瘤[10]。相關文獻曾經(jīng)報道了共計270例胃部惡性間葉組織腫瘤患者的資料。在此其中淋巴瘤占據(jù)總疾病發(fā)生率的80.74%，而平滑肌肉瘤占據(jù)總疾病發(fā)生率的19.26%。淋巴瘤有可能會被誤診為胃癌。對于這種情況，需要對患者開展病理實驗檢查，以確定腫瘤的真實性質[11]。

臨床中，又將淋巴瘤分成繼發(fā)性淋巴瘤以及原發(fā)性淋巴瘤兩個類別。所謂原發(fā)性淋巴瘤，主要指的是原發(fā)自患者胃壁黏膜下方淋巴濾泡的淋巴瘤；而繼發(fā)性淋巴瘤指的則是繼發(fā)于患者全身淋巴瘤。從兩者疾病發(fā)生率方面來看，繼發(fā)性淋巴瘤疾病的發(fā)生概率約比原發(fā)性淋巴瘤高出10倍左右[12]。胃部淋巴瘤于患者的黏膜下朝向胃壁內部入侵，同時會累積到黏膜層；而向外侵犯則會累及到肌層。通過觀察可以發(fā)現(xiàn)：淋巴瘤患者的胃壁會表現(xiàn)出息肉樣腫塊上部覆蓋黏膜被頂起；通過胃鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)：該疾病患者病灶位置黏膜下隆起性改變，具體表現(xiàn)和鵝卵石比較類似。患者的黏膜表面通常存在壞死、出血以及糜爛的情況。病理改變位置沿著患者的胃壁水平實現(xiàn)擴散。于黏膜下方表現(xiàn)出彌漫性浸潤。由于受到疾病的影響，患者的胃部蠕動以及胃部擴張功能被嚴重干擾，就此導致患者的胃壁變得僵硬。在有時，這種疾病很難和胃癌加以鑒別[13]。

在所有胃肉瘤患者群體之中，胃平滑肌肉瘤占據(jù)總疾病發(fā)生概率的20.00%左右[14]。除了極少數(shù)患者為原發(fā)性惡性之外，有很多胃平滑肌肉瘤患者多從良性胃平滑肌瘤轉變而來。這種病理改變會發(fā)生在人體的全胃體，其中又以胃體上部以及胃底比較常見。在發(fā)生此類疾病之后，患者可能并不會表現(xiàn)出任何臨床癥狀[15]。等到患者出現(xiàn)消化道出血以及腹部腫塊明顯時，此刻腫塊已經(jīng)生長得非常大，往往超出胃壁外。通過超聲手段對患者開展檢查，能夠發(fā)現(xiàn)其左上腹部存在非均質性囊實混合樣腫塊。因為患者的平滑肌肉瘤發(fā)展相當迅速，腫塊具體直徑一般在5cm以上，同時伴有壞死以及出血的液性暗區(qū)。聲像學表現(xiàn)為：患者發(fā)病位置囊壁存在實性團塊，并朝向四周表現(xiàn)出非規(guī)則性生長趨勢。對于這種情況，工作人員需要對患者開展仔細檢查，以確認其真正來自胃壁[16]。

相關文獻表明，應用超聲對于胃黏膜下腫瘤患者開展檢查疾病的診斷符合率可達到47.00%；同時使用胃鏡、X射線及超聲對患者檢查發(fā)現(xiàn)腫塊的概率可達到100.00%[17-19]。由此不難看出，針對此類患者而言，在應用超聲實施腫塊定性以及定位檢查過程之中，一定要同時使用胃鏡以及X射線。只有通過這種方式才能夠在原有基礎上提升患者疾病的診斷有效率。有文獻表明[20]：普通胃鏡以及X射線針對患者胃腔內占位病變診斷方面有著獨到優(yōu)勢，但以上兩種方法在診斷腔外生長腫瘤以及胃壁腫瘤方面稍顯遜色。通過超聲對患者開展檢查，能夠取得比較滿意的效果。經(jīng)超聲掃查患者腫瘤和鄰近臟器之間的關系，同時對盆腔后腹膜以及肝臟進行全面化檢查。通過讓患者飲用胃充盈劑，能夠幫助醫(yī)生在短時間內了解腫塊在腔內或者腔外。而針對來源并不明朗的上腹部巨大囊實性腫塊，工作人員應當考慮到其為胃平滑肌肉瘤的可能，盡早對患者開展胃超聲檢查，以便第一時間確診。