手術(shù)切口感染評估量表在成年患者腹部手術(shù)切口感染的預(yù)測性研究

歐高文　郭履平

【摘要】目的：評價手術(shù)切口感染評估量表對成年患者腹部手術(shù)切口感染的預(yù)測效度。方法：以前瞻性隊列研究的方式在廣東某三甲醫(yī)院隨機(jī)抽取513例腹部手術(shù)患者進(jìn)行分析，以手術(shù)切口感染評估量表為研究問卷，對手術(shù)患者切口情況進(jìn)行評估。結(jié)果：實際發(fā)生手術(shù)切口感染21例，感染率為4.1%。該評估量表的工作特征曲線下面積為（0.951±0.022）[95%CI（0.907，0.994）]，最佳截斷值為33.50分，敏感度為80.95%，特異度為97.76%，有手術(shù)切口感染的風(fēng)險發(fā)生。結(jié)論：手術(shù)切口風(fēng)險感染評估量表對成年腹部手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)切口感染的預(yù)測效度良好，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)切口感染；腹部手術(shù)；風(fēng)險評估

??Predictive Study of Surgical Wound Infection Assessment Tool in Adult Patients with Abdominal Wound Infection/OU Gaowen，GUO Lüping.//Medical Innovation of China，2019，16（27）：-159

【Abstract】Objective：To evaluate the predictive validity of surgical wound infection assessment tool in adult patients with abdominal wound infection.Method：In a prospective cohort study，513 cases of abdominal surgery patients were randomly selected from a third-grade a hospital in Guangdong Province for analysis，and the wound wound assessment tool was used as the research tool to evaluate the wound status of surgical patients.Result：The actual wound infection rate was 4.1%（21 cases）.The area under the working characteristic curve of the evaluation tool was（0.951±0.022）[95%CI（0.907，0.994）]，the best cut-off value was 33.50 scores，the sensitivity was 80.95%，and the specificity was 97.76%，indicating the risk of surgical wound infection.Conclusion：The prediction validity of surgical wound infection risk assessment tool for adult patients undergoing abdominal surgery is good，which is worthy of promotion and application.

【Key words】Surgical wound infection；Abdominal surgical；Risk assessment

First-authors address：Qingyuan Peoples Hospital，Qingyuan 511518，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.27.043

手術(shù)切口感染是常見的醫(yī)院相關(guān)性感染之一，包括患者在術(shù)后1個月內(nèi)所發(fā)生的傷口感染，也是常見的外科治療并發(fā)癥[1]。其又分為僅累及皮膚的淺表手術(shù)切口感染與累及筋膜、深層軟組織、肌肉的深部手術(shù)切口感染[1]?；颊甙l(fā)生手術(shù)切口感染的后果包括切口愈合時間延長、預(yù)后不良等，嚴(yán)重者可引起全身感染、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至是死亡[2]。美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（national nosocomial infections surveillance，NNIS）從20世紀(jì)90年代開始已對手術(shù)切口感染進(jìn)行監(jiān)控，包括手術(shù)切口分級（wound class，WC）、麻醉分級（American Society of Anesthesiologists Classification，ASA）、手術(shù)時間（duration of operative procedure，T）3個維度[3-4]，但是NNIS是基于美國人群建立的模型預(yù)測敏感度存在差異，針對性差[5-6]。本研究結(jié)合我國手術(shù)切口感染發(fā)病特點，探索適合我國患者使用的手術(shù)切口感染風(fēng)險評估量表，并應(yīng)用于臨床，評價其預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料以前瞻性隊列研究隨機(jī)抽取2018年9月1日-2019年2月28日在廣東省某三甲醫(yī)院接受手術(shù)治療的520例普外科患者，以手術(shù)切口感染風(fēng)險評估量表進(jìn)行評估。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿18歲的成年患者；入院滿24 h以上；手術(shù)部位為腹部切口的開放性手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：門診手術(shù)、日間手術(shù)；具有肝腎腦等重大系統(tǒng)疾病或意識不清；無法完成1個月觀察隨訪的患者。最終研究對象為513例患者。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，自愿參與本次研究調(diào)查，并簽署患者知情同意書。

1.2方法經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后，兩名研究人員對手術(shù)患者行術(shù)前訪視，收集患者信息及病史資料；術(shù)中對每位患者進(jìn)行手術(shù)切口感染風(fēng)險評估量表評分；術(shù)后住院期間研究人員跟進(jìn)患者治療及護(hù)理情況；術(shù)后1個月對患者進(jìn)行電話隨訪，評估患者切口愈合情況、更換敷料頻次，如疑似感染狀況發(fā)生應(yīng)建議患者立即回院復(fù)診。根據(jù)手術(shù)切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分別納入感染組與非感染組[7]，分析不同組別的每位患者風(fēng)險評估得分。

1.3研究問卷手術(shù)切口感染風(fēng)險評估量表是基于患者安全理論及風(fēng)險管理理論[8-11]，共包括患者健康史、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理4個維度及年齡、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況等21項條目[12-13]，該量表信度為0.91，內(nèi)容效度為0.95。具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；采用受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）評價手術(shù)切口感染風(fēng)險評估量表對患者術(shù)后感染的預(yù)測能力[14]，計算其特異度與敏感度，并計算約登指數(shù)篩得出最佳截斷值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料513例患者中，男272例，女241例，平均年齡（38.23±11.64）歲。根據(jù)是否發(fā)生感染分為感染組21例，非感染組492例，兩組患者一般資料比較，見表2。

2.2ROC曲線下面積手術(shù)切口感染風(fēng)險評估量表的ROC曲線下AUC為（0.951±0.022）[95%CI（0.907，0.994）]，最大約登指數(shù)78.72%，最佳截斷值33.50分，此時敏感度80.95%，特異度97.76%，見圖1。

圖1手術(shù)切口感染風(fēng)險評估量表的ROC曲線

3討論

3.1手術(shù)切口感染風(fēng)險評估量表的實用價值手術(shù)切口感染占醫(yī)院相關(guān)性感染的比例約為25%，控制患者手術(shù)后切口感染是醫(yī)院、手術(shù)室、病房感染管理的一項重要工作[15]。有研究表明，即使未進(jìn)行任何干預(yù)措施的情況下，有目標(biāo)地對手術(shù)切口進(jìn)行監(jiān)測與反饋，也能起到減少手術(shù)切口感染的作用[16]。NNIS雖然在我國被各醫(yī)院廣泛使用，但預(yù)測能力卻少有文獻(xiàn)報道[17]。由于外科手術(shù)切口感染的影響因素多且復(fù)雜，我國的研究主要聚焦在于關(guān)于手術(shù)切口感染的影響因素：預(yù)防性使用抗生素、減少手術(shù)持續(xù)時間、改善手術(shù)室環(huán)境、提高手衛(wèi)生合格率等[18-19]。而有研究從患者、醫(yī)療環(huán)境、藥物和醫(yī)務(wù)人員五個方面預(yù)測各相關(guān)因素對骨科手術(shù)部位感染的風(fēng)險[20]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，患者住院時間大大縮短，院外發(fā)生手術(shù)切口感染的比例已占手術(shù)切口總感染率的重要部分，患者院外發(fā)生的手術(shù)切口感染的比例占總感染率的37.28%[21-22]。因此加強(qiáng)對出院后手術(shù)患者切口情況的隨訪，提高風(fēng)險評估量表對手術(shù)切口感染預(yù)測的準(zhǔn)確性刻不容緩。加強(qiáng)對院外手術(shù)患者的切口情況監(jiān)測需要更多的人力與物力，目前而言對我國臨床工作仍是個難題。

3.2手術(shù)切口感染風(fēng)險評估量表的預(yù)測價值本研究的前期工作已通過文獻(xiàn)回顧、頭腦風(fēng)暴、Delphi專家咨詢等研究方法構(gòu)建了手術(shù)切口感染風(fēng)險評估量表[23]，目標(biāo)人群為我國術(shù)后1個月內(nèi)的手術(shù)切口感染的風(fēng)險測評。該問卷共有4個維度，21項條目，總分為21~51分，得分越高，則代表切口感染的風(fēng)險越大。本研究通過對513例手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性隊列研究，最后感染病例為21例，感染率為4.1%，根據(jù)研究結(jié)果顯示，兩組性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而風(fēng)險評估量表總得分的研究結(jié)果中，感染組得分為（36.52±3.36）分，非感染組為（28.65±3.34）分，通過方差齊性檢驗，兩組總體方差齊（F=1.37，P=0.24），且兩組總得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在評分為33.5分時具有最佳的診斷價值，此時的約登指數(shù)最高值為78.72%，敏感度為80.95%，特異度為97.76%；通過該研究表明，手術(shù)切口感染風(fēng)險評估量表的預(yù)測效度較高。一般情況下ROC下AUC值為0.5~1.0，AUC=0.5時，表示毫無診斷價值，而ROC曲線下AUC值為0.5~0.7時有相對較低準(zhǔn)確度，0.7~0.9時則有一定準(zhǔn)確度，0.9以上時則準(zhǔn)確度較高[14]。本研究通過ROC曲線下AUC來評價該評估量表對手術(shù)切口感染風(fēng)險的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，手術(shù)切口感染風(fēng)險評估量表ROC曲線下AUC為（0.951±0.022）[95%CI（0.907，0.994）]，預(yù)測能力良好。

綜上所述，本研究構(gòu)建的手術(shù)切口感染風(fēng)險評估量表具有良好的特異性和敏感性，結(jié)合我國人群的手術(shù)切口感染相關(guān)危險因素，進(jìn)行臨床研究并實證考察，形成適合我國人群的手術(shù)切口感染風(fēng)險評估量表。但本研究的不足在于，對手術(shù)切口感染風(fēng)險評估量表信度、效度、預(yù)測價值驗證的樣本量不足，且未對重點病種和切口分型特點進(jìn)行詳細(xì)分類，故需要下一步進(jìn)行深層次的研究。

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（收稿日期：2019-01-29）（本文編輯：程旭然）