栓塞肝動脈-門靜脈瘺在TACE聯(lián)合門靜脈支架治療肝癌伴門靜脈癌栓中的臨床意義

錢晟，劉嶸，王建華，顏志平，羅劍鈞，龔高全，劉清欣，瞿旭東，程潔敏

·腫瘤介入Tumor intervention·

栓塞肝動脈-門靜脈瘺在TACE聯(lián)合門靜脈支架治療肝癌伴門靜脈癌栓中的臨床意義

錢晟，劉嶸，王建華，顏志平，羅劍鈞，龔高全，劉清欣，瞿旭東，程潔敏

目的評價肝動脈-門靜脈瘺（APVS）栓塞對肝癌伴門靜脈主干癌栓（MPVTT）患者采用肝動脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合門靜脈支架治療中的臨床意義。方法26例肝癌伴MPVTT且有明顯APVS行TACE聯(lián)合門靜脈支架治療的患者，采用經皮穿肝門靜脈支架植入，門靜脈支架植入后使用合適栓塞劑對APVS所屬的肝動脈分支進行栓塞。分別于門靜脈支架植入前、植入后以及APVS栓塞后行門靜脈造影并測量門靜脈壓力。結果所有患者門靜脈支架植入和APVS栓塞均獲得成功。支架植入前肝動脈和門靜脈造影顯示16例患者門靜脈為雙相血流，10例為離肝血流。16例門靜脈雙相血流患者14例門靜脈支架植入后門靜脈向肝血流明顯恢復，2例門靜脈雙相血流和10例離肝血流患者APVS栓塞后門靜脈主干向肝血流恢復。支架植入前、后以及APVS栓塞后門靜脈壓力分別為（50.1±6.3）cmH2O、（43.5± 7.5）cmH2O和（36.9±8.2）cmH2O，門靜脈支架植入后門靜脈壓力較支架植入前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），APVS栓塞后門靜脈壓力較門靜脈支架植入后進一步下降（P＜0.05）。結論對肝癌伴MPVTT和明顯APVS患者，植入門靜脈支架能有效復通門靜脈血流，降低門靜脈壓力；APVS栓塞則進一步降低門靜脈壓力，從血液動力上使門靜脈雙相或離肝血流恢復為向肝血流。

癌，肝細胞；門靜脈主干癌栓；動-門靜脈瘺；支架；栓塞

晚期肝癌患者常合并門靜脈分支甚至主干癌栓，門靜脈主干癌栓（MPVTT）可引起門靜脈主干狹窄或閉塞，門靜脈向肝回流受阻，門靜脈壓力升高?；颊呖沙霈F(xiàn)肝功能損害，上消化道出血和頑固性腹水［1-2］。此外，門靜脈主干完全閉塞是肝動脈化療栓塞（TACE）的相對禁忌證，患者預后差，生存期短。門靜脈支架植入可有效地解除癌栓所致的門靜脈梗阻，復通向肝血流，保護或改善患者肝功能，降低門靜脈壓力，同時使TACE治療更充分［3-7］。聯(lián)合三維適形外放療或125I粒子條腔內近距離照射，可有效治療門靜脈癌栓，延長門靜脈支架遠期通暢率，進一步提高療效［5-7］。

肝癌伴MPVTT，肝動脈-門靜脈瘺（arterioportal venous shunts，APVS）常見。明顯的APVS加重門靜脈高壓，甚至出現(xiàn)門靜脈雙相或離肝血流。增加患者肝功能損害、上消化道出血以及頑固性腹水的發(fā)生概率［8-9］。

本研究對26例肝癌伴MPVTT且有明顯APVS的患者采用門靜脈支架植入聯(lián)合APVS栓塞，評價門靜脈支架和APVS栓塞對門靜脈壓力的影響，探討其臨床意義。

1　材料與方法

1.1患者入選標準和一般資料

1.1.1入選標準肝癌伴MPVTT且有明顯APVS，擬行TACE聯(lián)合門靜脈支架治療的患者。肝癌伴MPVTT的診斷依據(jù)CT、MRI檢查，AVPS的診斷以肝動脈造影為標準，即肝動脈造影早期見明顯的門靜脈分支或主干顯影，甚至脾靜脈或腸系膜上靜脈顯影。

1.1.2臨床資料本研究共納入患者26例，男17例，女9例，年齡32～71歲，平均54歲?；颊呔喜⒁腋魏透斡不８喂δ軤顩r根據(jù)Child-Pugh分級，19例Child A級，7例Child B級。18例腫瘤主要位于肝右葉，8例腫瘤主要位于肝左葉。

1.2方法

1.2.1肝動脈和門靜脈造影先將4～5 F RH導管選擇性插入肝總動脈行肝動脈造影，了解肝內腫瘤和APVS情況；然后將導管選擇性插入脾動脈和（或）腸系膜上動脈行間接門靜脈造影。根據(jù)腫瘤所在肝葉和門靜脈癌栓情況，選擇健側的肝葉進行門靜脈穿刺，將4～5 F豬尾導管置于脾靜脈或腸系膜上靜脈行門靜脈直接造影，評價MPVTT的范圍和長度、門靜脈血流、肝門部側支循環(huán)以及胃冠狀靜脈曲張等情況。門靜脈血流方向的評價以直接門靜脈造影為主，輔以肝動脈造影。如門靜脈造影僅見腸系膜上靜脈和（或）脾靜脈顯影而無肝內門靜脈分支顯影，我們定為門靜脈離肝血流；若門靜脈造影見肝內門靜脈顯影，而肝動脈造影早期表現(xiàn)門靜脈主干顯影，考慮到肝動脈造影時為高壓注射，定為雙相血流。

1.2.2門靜脈支架植入和其他聯(lián)合治療

1.2.2.1門靜脈支架植入：根據(jù)MPVTT的范圍和長度及門靜脈管徑大小選擇合適的支架，支架需完全覆蓋MPVTT。

1.2.2.2胃冠狀靜脈栓塞術：有明顯胃冠狀靜脈曲張患者，支架植入前行胃冠狀靜脈栓塞術，用明膠海綿、無水乙醇、彈簧圈等栓塞材料，完全閉塞胃冠狀靜脈主干。

1.2.2.3125I粒子條植入：門靜脈支架植入和APVS栓塞后植入125I粒子條，方法同既往報道［6-7］，粒子條置于支架與門靜脈壁之間，與支架長度相匹配。

1.2.3栓塞腫瘤和APVS門靜脈支架植入后行肝內腫瘤和APVS栓塞。微導管可超選擇越過APVS瘺口者先行TACE治療，方案為奧沙利鉑50～100 mg、表柔吡星30～50 mg溶入超液化碘油5～10 ml，其后再將導管插入APVS所屬肝動脈分支進行栓塞。無法超越瘺口者則直接對APVS所屬的肝動脈分支栓塞。依據(jù)APVS瘺口大小和分流情況選用合適粒徑的栓塞材料。栓塞以APVS所屬的肝動脈分支血流明顯變緩慢為終點。最后肝動脈造影評價肝內腫瘤和APVS的栓塞效果。

圖1　肝癌伴MPVTT和明顯APVS，門靜脈雙相血流患者治療過程

圖2　肝癌伴MPVTT和明顯APVS，門靜脈主干離肝血流患者治療過程

1.2.4門靜脈造影復查和壓力測定分別于門靜脈支架植入前、植入后及APVS栓塞后行門靜脈造影，并測定門靜脈壓力，評價門靜脈支架植入、APVS栓塞對門靜脈血液動力學的影響。

1.3統(tǒng)計學方法

門靜脈壓力采用均數(shù)±標準差，使用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計，統(tǒng)計學方法采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1肝動脈和門靜脈造影所見

26例患者肝動脈造影均可見明顯APVS，肝動脈造影早期門靜脈主干顯影，10例可見脾靜脈和腸系膜上靜脈顯影，10例患者見癌栓呈典型的“線條征”。門靜脈造影均顯示門靜脈主干充盈缺損（MPVTT）及腫瘤側肝內門靜脈分支減少或缺如。本組26例患者中16例門靜脈主干為雙相血流（圖1），10例為離肝血流（圖2）。24例見胃冠狀靜脈曲張，12例肝門區(qū)見豐富的側支循環(huán)形成。

2.2門靜脈支架植入和其他聯(lián)合治療

2.2.1門靜脈支架植入所有患者成功植入門靜脈支架，共植入26枚支架，均為Luminexx血管裸支架（Bard公司），其中14 mm×80 mm支架16枚，12 mm×80 mm支架6枚，14 mm×100 mm支架4枚。支架植入后均膨脹良好。（圖1、圖2）

2.2.2胃冠狀靜脈栓塞術24例伴明顯胃冠狀靜脈曲張患者均成功行胃冠狀靜脈栓塞術。6例單純彈簧圈栓塞；10例用高壓消毒明膠海綿和彈簧圈栓塞；8例用無水乙醇、明膠海綿顆粒和彈簧圈栓塞。

2.2.3125I粒子條植入14例患者成功植入125I粒子條。根據(jù)MPVTT的長度和范圍，植入含125I粒子14～22枚的粒子條。

2.3肝內腫瘤和APVS栓塞

10例患者先超選擇越過APVS瘺口進行TACE治療，后行APVS栓塞，余16例直接行APVS栓塞。栓塞材料：15例使用粒徑560～1 000 μm的栓塞微球，6例用栓塞微球加明膠海綿條，5例用高壓消毒明膠海綿加彈簧圈。栓塞后肝動脈造影顯示APVS基本被栓塞（圖2）。

2.4門靜脈造影復查和壓力測定

2.4.1門靜脈造影復查結果支架植入后門靜脈造影顯示門靜脈主干管腔復通。16例呈雙相血流患者14例（87.5%，14/16）門靜脈主干和支架內向肝血流較支架植入前明顯改善，肝內門靜脈分支增多，肝實質門靜脈灌注明顯增加（圖1）。另2例雙相血流和10例離肝血流患者門靜脈主干和支架內的向肝血流仍有受阻，表現(xiàn)為脾靜脈或（和）腸系膜上靜脈向肝血流通過支架時速度明顯變緩、支架內對比劑稀疏，類似“充盈缺損”表現(xiàn)（圖2）。該12例患者栓塞APVS后的門靜脈造影顯示，門靜脈主干和支架內向肝血流速度較植入后明顯加快，支架內對比劑充盈良好，“充盈缺損”表現(xiàn)消失，肝實質的門靜脈分支灌注進一步增加（圖2）。

2.4.2門靜脈壓力的變化支架植入前、植入后以及APVS栓塞后門靜脈壓力分別為（50.1±6.3）cmH2O、（43.5±7.5）cmH2O和（36.9±8.2）cmH2O。支架植入后門靜脈壓力較支架植入前明顯下降（P＜0.05），APVS栓塞后門靜脈壓力較支架植入后又進一步顯著下降（P＜0.05）。

3　討論

MPVTT是影響肝癌手術和介入療效的獨立和關鍵因素［1-2］。臨床上除有效治療肝內腫瘤外，復通門靜脈管腔，恢復門靜脈向肝血流，保障正常肝臟的門靜脈血供，降低門靜脈壓力，同時對MPVTT進行治療是延長患者生存期的關鍵［3-4］。

肝癌伴MPVTT的治療方法多樣，除外科取栓外，首選以介入治療為主的綜合治療。門靜脈支架植入能有效解除門靜脈的梗阻，復通向肝血流，改善正常肝臟的門靜脈供血，保護患者肝功能，同時降低門靜脈壓力［3-4］。既往我科對58例肝癌伴MPVTT患者采用TACE聯(lián)合門靜脈支架治療，結果顯示門靜脈壓力由支架植入前的（41.43±8.56）cmH2O下降至支架植入后的（37.19±7.89）cmH2O，支架植入后60、180、360和720 d的累計通暢率分別為98.1%、71.0%、52.6%和42.1%?；颊?0、180、360和720 d的累計生存率分別為74.1%、27.1%、17.2%和13.8%［4］。本研究26例患者門靜脈支架植入均獲成功。支架植入后門靜脈壓力明顯下降，由支架植入前的（50.1±6.3）cmH2O下降至植入后的（43.5±7.5）cmH2O（P＜0.05）。14例患者門靜脈主干和支架的向肝血流復通良好，肝內門靜脈分支增多，正常肝臟門靜脈灌注明顯增加。

門靜脈支架雖然能有效的解除MPVTT所致的門靜脈狹窄和堵塞，明顯降低門靜脈壓力，但支架僅在解剖學上復通門靜脈管腔。對肝癌伴MPVTT和明顯APVS的患者，門靜脈壓力升高除MPVTT因素外，APVS造成的門靜脈壓力升高也應引起足夠的重視。APVS的肝動脈壓力直接傳導到門靜脈系統(tǒng)，血流動力學上導致門靜脈壓力升高，表現(xiàn)為門靜脈雙相或離肝血流。本組26例中，由于APVS原因，支架植入前門靜脈壓力為（50.1±6.3）cmH2O，10例患者表現(xiàn)為門靜脈離肝血流，16例門靜脈主干為雙相血流。門靜脈支架植入后仍有12例患者門靜脈主干和支架內血流受阻。因此，對肝癌伴MPVTT和明顯APVS患者，血管支架機械性復通門靜脈管腔外，更應有效地栓塞APVS，降低APVS在血流動力學上對門靜脈壓力升高的影響，進一步恢復門靜脈主干向肝血流。本研究中APVS栓塞后門靜脈壓力下降至（36.9±8.2）cmH2O，與門靜脈支架植入后相比明顯下降（P＜0.05）。

臨床上APVS栓塞材料種類繁多、特性各異，常用有微球、PVA顆粒、組織膠、無水乙醇、明膠海綿、以及彈簧圈等。應根據(jù)實際情況合理選擇和應用［8-12］。APVS栓塞的最終目的是盡可能完全閉塞APVS。Mei等［8］根據(jù)APVS顯影的速度分為快速型，顯影時間0.5～1 s；中速型，顯影時間1.5～3 s；慢速型，顯影時間3 s以上。對于快速型APVS推薦選用直徑750～1 000 μm的PVA顆粒；中速型推薦350～510 μm的PVA顆粒；慢速型推薦250～350 μm的PVA顆粒。無水乙醇栓塞的療效明顯優(yōu)于明膠海綿栓塞［10］。組織膠栓塞亦可取得良好的效果，Shi等［9］采用氰基丙烯酸酯膠栓塞12例肝癌伴明顯APVS患者，栓塞前表現(xiàn)為門靜脈離肝血流的10例患者，8例APVS栓塞后轉變?yōu)橄蚋窝?，栓塞組患者的累計生存期和平均生存時間均優(yōu)于未栓塞組。

對于肝癌伴MPVTT患者，癌栓的治療亦非常重要，可影響支架的長期通暢率和患者的生存期。門靜脈支架植入聯(lián)合三維適形放療或125I粒子腔內近距離照射能有效地治療癌栓，提高支架通暢率和療效，延長患者生存時間［5-7］。

綜上所述，對肝癌伴MPVTT和明顯APVS患者，門靜脈支架能有效復通門靜脈血流，降低門靜脈壓力。針對APVS有效的栓塞則能進一步降低門靜脈壓力，使門靜脈雙相血流或離肝血流進一步恢復為向肝血流。因此，我們強調在支架機械性開通門靜脈的同時，必須對APVS進行有效和完全的栓塞治療。

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Embolization of hepatic arterio-portal shunt in patients with HCC complicated by portal vein tumor thrombus treated with TACE combined with portal vein stenting：its clinical significance

QIANSheng，LIU Rong，WANG Jian-hua，YAN Zhi-ping，LUO Jian-jun，GONG Gao-quan，LIU Qing-xin，QU Xu-dong，CHENG Jie-min.Department of Interventional Radiology，Affiliated Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China

LIU Rong，E-mail：liu.rong@zs-hospital.sh.cn

ObjectiveTo evaluated the clinical significance of embolization of arterio-portal venous shunt（APVS）in hepatocellular carcinoma（HCC）patients with main portal vein tumor thrombus（MPVTT）treated by transcatheter arterial chemoembolization（TACE）and portal vein stenting.MethodsTwenty-six HCC patients with MPVTT and marked APVS，who were treated with TACE and portal vein stenting，were enrolled in this study.Portal vein stenting was performed via percutaneous transhepatic approach，which was followed by the embolization of the feeding arteries of APVS by using suitable embolic agents.The portal vein pressure levels were separately measured before，after portal vein stenting and after APVS embolization.The results were statistically analyzed.ResultsBoth the portal vein stenting and APVS embolization were successfully accomplished in all the 26 patients.Hepatic angiography and portal venography performed before portal vein stenting revealed bidirectional portal flow in 16 cases and hepatofugal portal flow in 10 cases. Among the 16 patients with bidirectional portal flow，remarkable improvement of portal vein to liver blood flow after portal vein stenting was seen in 14，and obvious recovery of main portal vein to liver blood flow after APVS embolization in 2.Obvious recovery of main portal vein to liver blood flow after APVSembolization was also demonstrated in 10 cases with hepatofugal portal flow.The portal vein pressure determined before，after portal vein stenting and after APVS embolization was（50.1±6.3）cmH2O，（43.5± 7.5）cmH2O and（36.9±8.2）cmH2O respectively.After portal vein stenting the portal vein pressure was significantly decreased when compared with the preoperative pressure，and the difference was statistically significant（P＜0.05）；after APVS embolization the portal vein pressure was further decreased（P＜0.05）. ConclusionFor HCC patients with MPVTT and marked APVS，portal vein stenting can effectively restore the portal blood flow and reduce the portal vein pressure；and embolization of APVS can further reduce the pressure of portal vein，thus the bidirectional portal flow or hepatofugal portal flow will return to normal hepatopetal flow.（J Intervent Radiol，2015，24：306-310）

carcinoma，hepatocellular；main portal vein tumor thrombus；arterio-portal shunt；stent；embolization

R735.7

A

1008-794X（2015）-04-0306-05

2014-11-12）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.04.008

200032上海復旦大學附屬中山醫(yī)院介入治療科

劉嶸E-mail：liu.rong@zs-hospital.sh.cn