關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合自體和異體肌腱重建修復(fù)膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的臨床觀察

廣東省梅州市人民醫(yī)院（514031）梁傳興 郭偉康 黃健 蔣煜青

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷是下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷疾病，易影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，若治療不當(dāng)，可能誘發(fā)下肢功能障礙，直接影響著患者的正常生活[1]。關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建修復(fù)術(shù)是治療多發(fā)性韌帶損傷的常見方式，已被臨床認(rèn)可。韌帶重建移植物主要包括3種，即自體肌腱、同種異體肌健、人工韌帶，其中人工韌帶移植重建后可能出現(xiàn)組織不相容的現(xiàn)象，限制其使用范圍，自體肌腱、同種異體肌健的應(yīng)用相對(duì)較為廣泛[2]。本文主要對(duì)比分析了關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合自體和同種異體肌腱重建修復(fù)膝關(guān)節(jié)的療效，以提高膝關(guān)節(jié)功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①體格檢查、MRI檢查結(jié)果顯示為多發(fā)性韌帶損傷；②無(wú)關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建修復(fù)術(shù)禁忌癥；③入院時(shí)主訴患膝疼痛、紅腫，且存在不同程度活動(dòng)功能障礙；④了解并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他關(guān)節(jié)疾??；②腫瘤、器質(zhì)性病變者。

1.2 一般資料 選取2012年1月～2014年1月入院治療的膝關(guān)節(jié)多發(fā)性韌帶損傷患者70例作為研究對(duì)象，均為單膝損傷。其中男性為47例，女性23例，年齡為23歲～51歲，平均（31.05±2.64）歲，受傷至韌帶重建時(shí)間為26天～44天，平均（35.26±1.59）天。42例左膝，28例右膝。致傷原因: 19例運(yùn)動(dòng)傷，37例車禍傷，5例打擊傷，9例墜落傷。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為自體肌腱組（38例）和同種異體肌健（32例），兩組年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、致傷原因等無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.3 治療方法 ①移植物準(zhǔn)備。自體肌腱組：于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方取手術(shù)切口，長(zhǎng)度3厘米左右，分離皮下組織，顯露鵝足股薄肌半腱肌脛骨，取腱器切取半腱+股薄肌腱，并行修整、編織備用；異體肌腱組：取同種異體肌腱行60CO照射后，低溫保持，術(shù)前置入等滲鹽水中常溫解凍，編織備用。兩組均使用45N拉力牽拉預(yù)張，時(shí)間控制在10分鐘左右。②植入方式。輔助患者取仰臥位，行全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，患膝呈屈髖45°、屈膝90°狀，經(jīng)膝前內(nèi)側(cè)入路，建立ACL脛骨隧道，術(shù)中在關(guān)節(jié)鏡輔助下明確關(guān)節(jié)、韌帶及滑膜等受損情況；經(jīng)膝前外側(cè)取手術(shù)切口，經(jīng)切口置入骨髓道定位器，定位于骨間內(nèi)髁處，距離軟骨1～2厘米，并建立韌帶股骨隧道。關(guān)節(jié)鏡下，經(jīng)肌腱束引入股骨隧道，并取可吸收螺釘固定，反復(fù)屈膝。由助手屈膝60°行向前抽屜實(shí)驗(yàn)，并使用螺釘固定脛骨隧道內(nèi)的肌腱束。將肌腱移植物引入關(guān)節(jié)腔，拉入股骨隧道內(nèi)3厘米左右，取螺釘固定，并行拉緊處理。屈膝45°，固定脛骨索道內(nèi)的肌腱束。修復(fù)MCL及外側(cè)結(jié)構(gòu)。③術(shù)后康復(fù)。常規(guī)放置引流管，患肢膝關(guān)節(jié)支具固定于15°～30°，逐漸調(diào)整固定角度，盡早輔助患者行被動(dòng)訓(xùn)練，并向主動(dòng)活動(dòng)過渡。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄兩組手術(shù)時(shí)間、持續(xù)發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間；②術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月觀察膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及并行Lysholm評(píng)分及國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(IKDC）評(píng)分；③術(shù)后12個(gè)月行患膝關(guān)節(jié)被動(dòng)角度再生實(shí)驗(yàn)：輔助患肢取仰臥位，佩戴眼罩和耳機(jī)，將患肢膝關(guān)節(jié)置于CPM機(jī)上，暴露患肢，足部和膝上8厘米處固定，現(xiàn)被動(dòng)置于某一角度，并停留的5秒，作為測(cè)試位置。從0°開始以1.5°/s速行被動(dòng)屈曲活動(dòng)，患者感覺達(dá)到測(cè)定角度時(shí)記錄角度數(shù)，記錄60°、90°側(cè)測(cè)定角度與患者感知角度間的差值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將文中相關(guān)數(shù)據(jù)輸入到統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0中進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，t檢驗(yàn)，P<0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間 兩組住院時(shí)間無(wú)明顯差異（P>0.05)，自體肌腱組手術(shù)時(shí)間為（91.06±5.29）min較異體肌腱組長(zhǎng)，發(fā)熱時(shí)間為（4.29±2.21）d較對(duì)照組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)，見附表1。

附表1 兩組臨床療效對(duì)比

2.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分 兩組術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分無(wú)明顯差異，不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)，見附表2。

附表2 兩組術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分對(duì)比

2.3 膝關(guān)節(jié)被動(dòng)再生實(shí)驗(yàn) 自體肌腱組術(shù)后3個(gè)月在60°、90°時(shí)被動(dòng)角度分別為（3.07±0.72）°、（3.24±1.03）°較異體肌腱組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月患膝被動(dòng)角度無(wú)明顯差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)，見附表3。

附表3 兩組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)再生實(shí)驗(yàn)對(duì)比

3 討論

膝關(guān)節(jié)多發(fā)性韌帶損傷是臨床較為嚴(yán)重的下肢損傷，早期行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建修復(fù)術(shù)并加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的有效方式[3]。韌帶重建移植物的類型較多，但都需經(jīng)過移植物壞死、再血管化、細(xì)胞增殖、再塑四個(gè)階段，生物力學(xué)強(qiáng)度也會(huì)隨抑制時(shí)間的延長(zhǎng)而上升[4][5]。

本組研究中，主要對(duì)比分析了關(guān)節(jié)鏡下自體和異體肌腱修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的效果，發(fā)現(xiàn)兩組住院時(shí)間無(wú)明顯差異（P>0.05)，自體肌腱組手術(shù)時(shí)間為（91.06±5.29）min較異體肌腱組長(zhǎng)，發(fā)熱時(shí)間為（4.29±2.21）d較對(duì)照組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。兩組術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分無(wú)明顯差異，不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。張義龍等[6]分析自體與同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的效果，發(fā)現(xiàn)兩組近期療效相同，與本研究結(jié)果相符。自體肌腱和異體肌腱是臨床常用的韌帶重建移植物，在重建修復(fù)膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。自體肌腱主要來(lái)源于半腱肌和股薄肌，具有彈性好、強(qiáng)度高等特點(diǎn)，可提高膝關(guān)節(jié)功能。然而，有報(bào)道指出，若患者合并內(nèi)外側(cè)付韌帶損傷，取自體肌腱移植治療，可能誘發(fā)肌無(wú)力、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀[7]。不同于自體肌腱，異體肌腱可根據(jù)需要取材，對(duì)患者原有肌腱功能的損傷較小，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，還可有效改善自體肌腱來(lái)源受限的現(xiàn)象。但同種異體肌腱抑制可能誘發(fā)力學(xué)強(qiáng)度延遲、術(shù)后再斷裂等，限制了其使用范圍。諸多研究表明，因同種異體肌腱的各項(xiàng)研究還不成熟，無(wú)法明確適應(yīng)癥范圍，還有待結(jié)合患者的并發(fā)癥、排斥反應(yīng)、參加體育運(yùn)動(dòng)時(shí)間、遠(yuǎn)期療效等進(jìn)行深入分析[8][9]。

本組研究中，自體肌腱組術(shù)后3個(gè)月在60°、90°時(shí)被動(dòng)角度分別為（3.07±0.72）、（3.24±1.03）較異體肌腱組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月患膝被動(dòng)角度無(wú)明顯差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。研究結(jié)果顯示，自體肌腱重建后膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)時(shí)間較同體異種肌腱早，但遠(yuǎn)期效果明顯差異。國(guó)內(nèi)研究表明，自體肌腱移植后可在21天左右出現(xiàn)在血管化，而同種異體肌腱的時(shí)間延遲，但隨著移植時(shí)間的延長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無(wú)明顯差異[10][11][12]，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下自體和同體肌腱移植的近期效果大致相同，但兩種移植方式均有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床可根據(jù)患者的年齡、膝關(guān)節(jié)受損情況、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等選擇合適的移植方式，達(dá)到提高手術(shù)效果的目的。