透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合曲安奈德關節(jié)腔內(nèi)注射治療顳下頜關節(jié)骨關節(jié)病的臨床療效

陳 巧朱丹平

（1 重慶婦幼保健院口腔科，重慶 400015；2 重慶市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400015）

透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合曲安奈德關節(jié)腔內(nèi)注射治療顳下頜關節(jié)骨關節(jié)病的臨床療效

陳 巧1朱丹平2

（1 重慶婦幼保健院口腔科，重慶 400015；2 重慶市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400015）

目的 研究透明質(zhì)酸鈉和曲安奈德聯(lián)合應用進行關節(jié)上下腔聯(lián)合注射治療顳下頜關節(jié)骨關節(jié)病的療效。方法 利用隨機數(shù)字表法將符合納入標準的患者分為3組，分別予以透明質(zhì)酸鈉、曲安奈德、透明質(zhì)酸鈉+曲安奈德進行關節(jié)上下腔注射，每周1次，共治療3周，于治療前、治療后、治療6個月、治療12個月評價患者的關節(jié)區(qū)壓痛、咀嚼痛、最大張口度。結(jié)果 患者采用透明質(zhì)酸鈉+曲安奈德關節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合注射后，關節(jié)區(qū)壓痛VAS評分、咀嚼痛VAS評分短期與注射曲安奈德相似，長期效果優(yōu)于兩種藥物單獨使用；最大張口度改善短期、長期療效均優(yōu)于兩種藥物單獨使用。結(jié)論 透明質(zhì)酸鈉與曲安奈德聯(lián)合關節(jié)上下腔內(nèi)注射，短期療效及長期療效均較好，優(yōu)于兩種藥物單獨使用的臨床療效。

顳下頜關節(jié)骨關節(jié)炎；關節(jié)上下腔注射；透明質(zhì)酸鈉；曲安奈德

曲安奈德是一種人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素，關節(jié)腔內(nèi)注射有消除腫痛、緩解癥狀的作用，目前已被用于肩周炎、膝骨性關節(jié)炎的臨床治療中，但其在顳下頜關節(jié)疾病，尤其是顳下頜關節(jié)骨關節(jié)病中的效果尚無定論。本課題組對關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉、曲安奈德及二者聯(lián)合應用治療顳下頜關節(jié)骨關節(jié)病的效果進行了研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象：選取2010年1月至2014年3月來我院就診的TMD患者，經(jīng)MRI確診為顳下頜關節(jié)骨關節(jié)炎，且至少存在顳下頜關節(jié)區(qū)壓痛、張口受限癥狀。排除顳下頜關節(jié)腫瘤及曾行TMD藥物或手術(shù)治療的患者。納入的顳下頜關節(jié)骨關節(jié)病患者共312例，A、B、C三種治療方案納入人數(shù)均為104例。完成全部治療及隨訪的共281例，占全部納入患者的90.1%，其中男103例，女178例，年齡18～63歲，平均40.3歲。完成全部治療及隨訪的患者與未完成治療或隨訪的患者相比，各指標基線水平無明顯差異。

1.2分組方法：納入的研究對象采用隨機數(shù)字表法分為三組，各組治療方案如下：A組（透明質(zhì)酸鈉）：關節(jié)上下腔注射透明質(zhì)酸鈉，每次1 mL，共3次，每次間隔1周。B組（曲安奈德）：關節(jié)上下腔注射曲安奈德，每次8 mg，共3次，每次間隔1周。C組（透明質(zhì)酸鈉+曲安奈德）關節(jié)上下腔注射透明質(zhì)酸鈉，每次1 mL，同時注射曲安奈德，每次8 mg，共3次，每次間隔1周。

1.3注射方法：常規(guī)局部皮膚消毒，患者大張口，觸及髁突后，與耳屏中點與外眥連線，耳屏前10～12 mm處進針，穿刺關節(jié)上腔成功后，注射局麻藥回抽無血，換針緩慢推入需注射的藥物。關節(jié)下腔穿刺進針點與上腔穿刺相同，針尖指向前內(nèi)，抵髁突后斜面后后退約1 mm，如能回抽，表明穿刺成功，然后注射所需藥物。

1.4療效觀察：療效評價指標包括捫診時關節(jié)區(qū)壓痛，咀嚼運動時疼痛，最大張口度。利用視覺模擬量表（VAS）由患者自測疼痛程度（標尺上0～100代表“無疼痛”到“一生中最強烈的疼痛感”）。咀嚼時疼痛于患者咀嚼蠟片2分鐘后進行評估。最大張口度記為主動最大張口時上下中切牙切端間距?；颊叻謩e于初次治療前、治療完成后、治療完成6個月、治療完成12個月時檢查和記錄各項評價指標。

2　結(jié) 果

2.1各治療組治療前后關節(jié)區(qū)壓痛VAS結(jié)果比較：見表1。t檢驗分析顯示，A組（透明質(zhì)酸鈉組）、B組（曲安奈德組）、C組（透明質(zhì)酸鈉+曲安奈德聯(lián)合治療組）治療后比治療前關節(jié)區(qū)壓痛VAS評分均有明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。治療后及隨訪6個月，B組、C組VAS評分均顯著低于A組，B組、C組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.18）。隨訪12個月，A組、C組VAS評分均顯著低于B組，且C組VAS評分顯著低于A組。提示透明質(zhì)酸鈉與曲安奈德聯(lián)合應用可改善關節(jié)區(qū)壓痛，短期療效與單獨使用曲安奈德相似，優(yōu)于單獨使用透明質(zhì)酸鈉，長期療效優(yōu)于另外兩組。

表1　三種方案下關節(jié)區(qū)壓痛VAS平均值比較

2.2咀嚼時疼痛VAS結(jié)果比較：見表2。t檢驗結(jié)果顯示，A組、B組、C組治療后比治療前咀嚼時疼痛VAS評分均有明顯降低（P=0.0025）。治療后，B組、C組VAS評分均顯著低于A組，B組、C組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.07）。隨訪6個月，A組、C組VAS評分均顯著低于B組，且C組VAS評分顯著低于A組。隨訪12個月，A組、C組VAS評分均顯著低于B組，A組、C組間差異無統(tǒng)計學意義。提示透明質(zhì)酸鈉與曲安奈德聯(lián)合應用可緩解咀嚼痛癥狀，短期療效與單獨使用曲安奈德相似，優(yōu)于單獨使用透明質(zhì)酸鈉；長期療效優(yōu)于單獨使用曲安奈德。

表2　三種方案下咀嚼時疼痛VAS平均值比較

2.3治療前后最大張口度結(jié)果比較：見表3。t檢驗結(jié)果顯示，A組、B組、C組治療后比治療前最大張口度均有明顯改善（P=0.001）。治療后及隨訪6個月，C組張口度顯著大于A、B兩組，且B組張口度顯著大于A組。隨訪12個月，C組張口度顯著大于A、B兩組，A、B兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。提示透明質(zhì)酸鈉與曲安奈德聯(lián)合應用可改善張口度，其短期、長期療效均優(yōu)于兩種藥物單獨使用。

表3　三種方案下張口度平均值比較（mm）

3　討 論

顳下頜關節(jié)骨關節(jié)炎是TMD的最常見類型之一，其主要病理改變?yōu)殛P節(jié)軟骨的退化，可伴有局部骨硬化癥或關節(jié)邊緣骨贅形成[3]。臨床上，患者常出現(xiàn)關節(jié)盤移位[4]，表現(xiàn)為反復的關節(jié)區(qū)疼痛、張口受限，影響正常生活。

透明質(zhì)酸是關節(jié)滑液的主要成分之一，可起到潤滑關節(jié)的作用，減小關節(jié)腔內(nèi)的摩擦。另一方面，透明質(zhì)酸可降低炎性因子水平，緩解關節(jié)區(qū)疼痛[5]。骨關節(jié)炎患者關節(jié)滑液中透明質(zhì)酸含量明顯降低，從而失去了對關節(jié)軟骨的潤滑作用，加劇關節(jié)軟骨退行性變，產(chǎn)生疼痛和功能障礙[6]。動物實驗表明，關節(jié)腔內(nèi)注射外源性透明質(zhì)酸可顯著改善已經(jīng)出現(xiàn)退行性變的顳下頜關節(jié)[7]。臨床試驗亦顯示，透明質(zhì)酸可緩解顳下頜關節(jié)骨關節(jié)炎的癥狀，且具有良好的長期穩(wěn)定性[8]。

曲安奈德是一種人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素。研究表明，膝骨關節(jié)炎時關節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德可抑制白細胞介素-1、腫瘤壞死因子-α[6]，調(diào)節(jié)關節(jié)局部炎性因子的釋放，抑制局部異常免疫反應，減少炎癥引起的局部瘢痕和粘連，消除炎性腫痛。同時，動物實驗結(jié)果表明，曲安奈德可抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的合成與激活，促進軟骨代謝。但是，若使用過度可能阻礙軟骨修復，引起皮質(zhì)類固醇相關性骨關節(jié)炎。大量臨床研究表明，曲安奈德應用于膝骨性關節(jié)炎的治療，起效快，早期療效好，但不宜反復多次注射。本研究結(jié)果顯示，曲安奈德應用于短期緩解顳下頜關節(jié)骨關節(jié)病，特別是對于緩解關節(jié)區(qū)壓痛、改善張口度有明顯效果，顯著優(yōu)于透明質(zhì)酸鈉，但遠期療效欠佳。

目前已有多篇文獻報道透明質(zhì)酸鈉與曲安奈德聯(lián)合注射在膝骨性關節(jié)炎中的應用。其研究結(jié)果顯示，二者聯(lián)合關節(jié)腔內(nèi)注射有取長補短、協(xié)同增效的作用。曲安奈德能夠有效提高透明質(zhì)酸鈉在局部軟骨面上的黏附作用，從而提高遠期效果。本試驗結(jié)果表明，透明質(zhì)酸鈉與曲安奈德聯(lián)合關節(jié)腔內(nèi)注射，短期療效優(yōu)于或不遜于藥物單獨使用；長期療效，特別是改善關節(jié)區(qū)壓痛與張口度的長期效果，明顯優(yōu)于現(xiàn)有的兩種藥物單獨使用效果。

然而，本研究在試驗設計與實施上還存在一些需要完善的地方。首先，基于醫(yī)學倫理的考慮，本試驗未設置不給予任何治療措施的對照組，從而難以避免其他混雜因素的影響。第二，本研究未采用盲法，可能存在一定的選擇性偏倚。第三，評價指標中未涉及定量的關于不良反應的指標，可能導致研究結(jié)果的應用存在一定的局限性。第四，隨訪時間不夠長，關于透明質(zhì)酸鈉和曲安奈德更遠期的療效有待進一步研究。希望今后有設計更加完善的臨床隨機對照研究，以對顳下頜關節(jié)骨關節(jié)病的藥物治療提供更有力的臨床指導。

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