后外側(cè)入路在復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折治療中的應(yīng)用

袁延紅 劉延輝 何建新 俞偉忠 芮立寧 袁亞兵

（江蘇省常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213161）

后外側(cè)入路在復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折治療中的應(yīng)用

袁延紅 劉延輝 何建新 俞偉忠 芮立寧 袁亞兵

（江蘇省常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213161）

目的 探討后外側(cè)入路在復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折中的手術(shù)方法及臨床療效。方法 2009年3月至2011年8月對(duì)27例復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折采取后外側(cè)入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。根據(jù)Lauge-Hansen分類，旋后外旋型Ⅲ度4例，旋后外旋型Ⅳ度15例，旋前外旋型Ⅳ度8例。結(jié)果 27例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～41個(gè)月，平均28個(gè)月。術(shù)后4～6個(gè)月X線片顯示骨折均愈合。隨訪病例均無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，無(wú)傷口感染，皮膚壞死等情況發(fā)生。采用AOFAS踝-后足評(píng)分評(píng)定，平均91分，其中優(yōu)17例，良9例，可1例，優(yōu)良率為96%。結(jié)論 經(jīng)后外側(cè)入路治療復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折，術(shù)野清晰，創(chuàng)傷小，直視下固定外、后踝骨折，固定牢靠，便于早期負(fù)重鍛煉，利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后創(chuàng)傷。

復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折；手術(shù)入路；內(nèi)固定

復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折是指臨床上較難處理的、踝關(guān)節(jié)較多結(jié)構(gòu)破壞并嚴(yán)重影響踝穴穩(wěn)定性的一類骨折，包括骨、軟骨、韌帶和關(guān)節(jié)囊的損傷[1]。復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折通常包括雙踝骨折及三踝骨折，對(duì)涉及到后踝的復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折，以前選擇經(jīng)踝關(guān)節(jié)前側(cè)小切口拉力螺釘或空心釘固定，但存在固定欠牢靠、術(shù)后再移位等風(fēng)險(xiǎn)，筆者自2009年3月至2011年8月對(duì)27例涉及到后踝的復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折采用后外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，隨訪發(fā)現(xiàn)該入路能減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及創(chuàng)面感染、壞死等并發(fā)癥，且骨折固定牢靠，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組27例中，男19例，女8例；年齡28～78歲，平均57歲。受傷肢體: 左側(cè)10例，右側(cè)17例。致傷原因：扭傷6例，交通傷21例。根據(jù)Lauge-Hansen分類: 旋后外旋型Ⅲ度4例，旋后外旋型Ⅳ度15例，旋前外旋型Ⅳ度8例。所有患者均為閉合性骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間：24 h內(nèi)4例，8～16 d者23例。

1.2手術(shù)方法：麻醉滿意后取漂浮側(cè)臥位，在跟腱外緣與外踝之間中央作直切口。切口起自腓骨遠(yuǎn)端平面，向近側(cè)延伸，向前游離皮瓣，先顯露外踝，以鋼板固定，當(dāng)鋼板后置時(shí)術(shù)中需注意鋼板位置不能太低，否則會(huì)出現(xiàn)腓骨長(zhǎng)短肌磨損。同一切口向后游離皮瓣，經(jīng)腓骨短肌和踇長(zhǎng)屈肌之間進(jìn)入，暴露后踝，解剖復(fù)位后直視下用1或2枚空心釘或半螺紋松質(zhì)骨螺釘自后向前固定。如合并內(nèi)踝骨折，將患者平臥后復(fù)位固定。最后探查下脛腓聯(lián)合，若有損傷常規(guī)以一枚全螺紋皮質(zhì)骨螺釘固定。術(shù)中C型臂透視骨折復(fù)位、內(nèi)固定位置滿意后，逐層縫合傷口。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

圖1　患者男性，46歲，交通傷，踝關(guān)節(jié)骨折。Iauge-Hansen 分型：旋后外旋型Ⅳ度，采用后外側(cè)入路對(duì)外踝與后踝進(jìn)行內(nèi)固定治療。A、B為術(shù)前踝部X線正側(cè)位片；C、D術(shù)后第3天，右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置佳，未見(jiàn)松動(dòng)、脫落、移位

2　結(jié) 果

27例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～41個(gè)月，平均28個(gè)月。術(shù)后4～6個(gè)月X線片顯示骨折均愈合。隨訪病例均無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，無(wú)傷口感染，皮膚壞死等情況發(fā)生。術(shù)后AOFAS踝-后足評(píng)分平均為91分，其中優(yōu)17例，良9例，可1例，優(yōu)良率為96%。

3　討 論

后踝骨折占到踝關(guān)節(jié)骨折14%～44%[2]，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面的25% 以上則應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[3-4]。以前后踝骨折多經(jīng)踝關(guān)節(jié)前側(cè)小切口拉力螺釘或空心釘固定，多為盲操作，關(guān)節(jié)面復(fù)位不良及損傷跟腱的可能性比較大。后踝從前向后固定，固定欠牢靠，術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)有可能再移位，術(shù)后多需石膏外固定[5]。后外側(cè)切口不僅能充分顯露外踝的骨折端，而且在同一切口內(nèi)也可直視下顯露后踝的骨折端，直視下對(duì)其進(jìn)行復(fù)位固定，不需行輔助手術(shù)切口進(jìn)行后踝的復(fù)位固定，減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，且固定牢靠，允許患者術(shù)后早期功能鍛煉，早期負(fù)重。

后外側(cè)切口相比較外側(cè)切口有一定的優(yōu)點(diǎn)：①后外側(cè)入路術(shù)野范圍提高容易顯露后踝骨折斷端，直視下復(fù)位，視骨折塊的數(shù)量及大小選擇螺釘或鋼板固定，對(duì)于單塊較大骨塊可選擇拉力螺釘或空心釘固定，對(duì)于骨折劈裂較廣、上下骨折線較長(zhǎng)的可選擇鋼板固定，這種在直視下的復(fù)位及固定質(zhì)量均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法[6]，牢靠的固定同樣確保術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，早期負(fù)重，為踝關(guān)節(jié)功能的有效恢復(fù)提供良好的條件。②后外側(cè)入路便于外踝鋼板后置，其遠(yuǎn)端螺釘可以安全的穿透兩層皮質(zhì)而不用擔(dān)心進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，其固定強(qiáng)度比外側(cè)鋼板的單皮質(zhì)固定更堅(jiān)固，對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者更加有利，這種牢靠安全的固定有利于骨折的愈合及踝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，為患者早期負(fù)重提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ); 對(duì)于旋后外旋型，腓骨骨折線位于關(guān)節(jié)水平，選擇鋼板后置，術(shù)中注意鋼板位置不能太低，否則會(huì)出現(xiàn)腓骨長(zhǎng)短肌磨損，由于術(shù)者注意此問(wèn)題，故未出現(xiàn)此病例。但是對(duì)于骨折線較高或者過(guò)低的病例，還是將鋼板放于腓骨外側(cè)。③腓骨后方軟組織相對(duì)較多，從而使內(nèi)固定有更好的軟組織覆蓋，傷口容易閉合，術(shù)后傷口皮膚壞死、感染發(fā)生率低，在部分腓骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折中更有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)[7]。

總之，后外側(cè)切口可以直視下復(fù)位固定后踝，且固定牢靠，而且對(duì)于需要鋼板固定的后踝骨折是一種很好的選擇[8]。后外側(cè)入路可在同一切口完成后外踝骨折的治療，便于腓骨鋼板后置，因此對(duì)于老年骨質(zhì)疏松的患者具有固定牢靠，可以早期功能鍛煉，早期負(fù)重，利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少術(shù)后創(chuàng)傷。

[1] 張?jiān)?張林基,崔繼秀,等.復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(5):363-364.

[2] Koval K J,Lurie J,Zhou W,et al.Ankle fractures in the elderly: what you get depends on where you live and who you see[J].J Orthop Trauma,2005,19(9):635-639.

[3] Ferkel RD, Hewitt M.Long-term results of arthroscopic ankle arthrodesis[J].Foot Ankle Int,2005,26(4):275-280.

[4] 羅顯德,王景超,歐兆強(qiáng).后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路在陳舊性三踝骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(2):167-168.

[5] 肖湘,張鐵良,張建國(guó),等.陳舊性三踝骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2006,26(6):390-393.

[6] Tornetta PR,Ricci W,Nork S,et al.The posterolateral approach to the tibia for displaced posterior malleolar injuries[J].J Orthop Trauma,2011,25(2):123-126.

[7] 鄺炯祥,王新亮,陳銘,等.后外側(cè)入路內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折合并皮膚軟組織缺損[J].中國(guó)矯形外科雜志,2006(14):1117-1118.

[8] 葉書(shū)熙,楊成亮,熊然,等.后外側(cè)入路鋼板固定治療后踝骨折的臨床療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(1):49-52.

The Application of Posterolateral Approach for Complex Ankle Fractures

YUAN Yan-hong, LIU Yan-hui, HE Jian-xin, YU Wei-zhong, RUI Li-ning, YUAN Ya-bing
(Department of Orthopedics, Changzhou Wujin Traditional Chinese Medicine Hospital, Changzhou 213161, China)

Objective To discuss the operative method and clinical effect for complex ankle fractures via the posterolateral approach. Methods Between March 2009 to April 2011, 27 patients with complex ankle fractures were treated. Fractures were classified with Iauge-Hansen classification system: supination-external rotation stageⅢ in 4 cases, supination-external rotation stage Ⅳ in 15 cases, pronation-external rotation stage Ⅳ in 8 cases. Results All patients got follow-up visit for at least 12 months(from 12 to 41 months, mean 28 months) .The incisions of all the patients achieved primary healing in 4-6 months after operation. Postoperative radiograph showed bone union in all the patients. In the period of follow-up, there was no loosening or breakage of internal fixation, no wound infection, no cutaneous necrosis. According to AOFAS scoring system, average 91 points, there was excellent in 17 cases, good in 9 cases, fair in 1 case, with an excellent and good rate of 96%. Conclusion Posterolateral approach is less invasive and has characteristics of good surgical exposure, accurate fracture reduction and stable fixation, meanwhile easy for patients to do weight-bearing walking early and rminimize the surgical injury.

Complex ankle fractures; Operation approach; Internal fixation

R687.3

B

1671-8194（2015）32-0003-02