系統(tǒng)化建設核電廠人因?qū)嶒炇?/h1>
2015-10-28 02:35:59沈陽
中國核電 2015年3期
沈 陽
（核動力運行研究所，湖北 武漢 430223）
系統(tǒng)化建設核電廠人因?qū)嶒炇?/p>
沈陽
（核動力運行研究所，湖北武漢430223）
基于對目前國內(nèi)防人因失誤培訓的現(xiàn)狀分析，結(jié)合人員績效模型，從不同階段層面入手系統(tǒng)化建設人因?qū)嶒炇宜膫€培訓模塊，從而達到提高人員績效水平的目的。與核電廠傳統(tǒng)的防人因失誤培訓相比，該人因?qū)嶒炇遗嘤柛酉到y(tǒng)化和全面，不僅涵蓋了電廠不同專業(yè)領域工作人員，而且增加人因失誤陷阱的設置考核環(huán)節(jié)，強化了防人因失誤工具的應用，解決了國內(nèi)傳統(tǒng)防人因失誤訓練培訓的諸多不足。對于運行核電廠，尤其新建電廠開展人因?qū)嶒炇业慕ㄔO都能夠起到一定的借鑒意義。
人員行為；人員績效；防人因失誤
核電廠作為大規(guī)?，F(xiàn)代化人—機系統(tǒng)，隨著科技進步，系統(tǒng)設備可靠性不斷提高，運行環(huán)境得到較大改善。但核電廠始終是以人為中心來建設的，因而，人在系統(tǒng)中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出。由人的因素誘發(fā)的事故已成為系統(tǒng)最主要的事故源（之一）。
目前，國內(nèi)各核電廠逐漸意識到“人”的重要性，開始積極引進美國核電廠防人因失誤理念，并通過各種途徑進行宣貫和培訓防人因失誤工具的使用，強調(diào)人員行為的規(guī)范化。然而，通過對目前國內(nèi)防人因失誤實踐的現(xiàn)狀調(diào)研發(fā)現(xiàn)，防人因失誤培訓主要存在以下問題：過度強調(diào)員工技能水平，過度關(guān)注結(jié)果，在一定程度上忽視了人員行為的規(guī)范性，淡化了防人因失誤工具使用的意識，此現(xiàn)象在承包商活動中較多；防人因失誤的培訓不夠系統(tǒng)化；對防人因失誤理念的認識大多只停留在理論層面；防人因失誤培訓和具體崗位工作脫鉤；防人因失誤培訓未能形成閉環(huán)增益。
因此，各核電廠有必要建設一套系統(tǒng)化的人因?qū)嶒炇?，讓每位電廠員工能夠系統(tǒng)化的進行防人因失誤培訓和行為訓練，形成一套職業(yè)化、規(guī)范化和標準化的行為，從課堂到崗位的良好過渡，從而完成從理論到實踐，真正可以達到預防人因失誤，降低人因失誤概率，提高人員績效水平的目的。
1 行為與人員績效
人的行為通常和人員績效相掛鉤，由于核電自身的特殊性，追求卓越的人員績效一直是核電業(yè)界共同努力的目標，力求能夠大幅減少電廠由于人因失誤而引發(fā)的事件。2002年，該文件被WANO采用，并根據(jù)地區(qū)中心的意見進行審核、修改，形成了一份導則——《人員績效：追求卓越的原則》并在全世界范圍內(nèi)分享。其中對人員績效［4］給出明確定義，即：為完成特定任務目標（結(jié)果）而產(chǎn)生的一系列行為。行為就是工作人員做什么，而結(jié)果就是通過行為而達到的最終結(jié)果。通?？梢杂霉剑?）來進行表征。
P（人員績效）=B（行為）+R（結(jié)果） （1）
因此，如果要提高核電廠人員績效水平，減少人因事件，必須重視和強化正確的行為，而不僅僅只關(guān)注工作的結(jié)果。若過度關(guān)注結(jié)果，反而會造成工作人員為達到良好的結(jié)果而降低風險意識，采取不規(guī)范的行為，反而會增大了人因失誤發(fā)生的概率。
核電廠人因?qū)嶒炇揖褪峭ㄟ^一系列規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓，一方面達到規(guī)范人員工作行為，提高人員績效水平的目的；另一方面通過結(jié)合防人因失誤工具的正確使用，達到增強防御人因失誤能力、減少人因事件發(fā)生的目的。只有規(guī)范的人員行為，再結(jié)合正確使用防人因失誤工具，才能有效避免人因失誤，相應地才能產(chǎn)生良好的績效，從而確保核電廠安全穩(wěn)定運行，保證核安全。
2 人因?qū)嶒炇医ㄔO理念
基于人員績效模型不難發(fā)現(xiàn)，人員績效的持續(xù)提升需要經(jīng)歷四個階段，不是一蹴而就，而是一個循序漸進的過程。四個階段的要求分別如下：
第一階段：認知
此階段要求電廠每位工作人員能夠認識什么是安全行為，什么是不安全行為，以及防人因失誤工具使用的必要性和重要性，從而在員工大腦中初步形成防人因失誤的基本概念和意識。
第二階段：感知
此階段要求每位工作人員能夠走出課堂和書本，親自動手，從理論走向?qū)嵅?，掌握安全防護用品的使用方法以及防人因失誤工具的具體操作要點，強化對安全行為和防人因失誤工具的感知。
第三階段：行為
在經(jīng)歷以上兩個階段后，再通過現(xiàn)場工作環(huán)境和任務的模擬，結(jié)合電廠具體工作任務流程，將防人因失誤工具與工作實踐緊密融合，從而形成一套職業(yè)化的人員行為標準。
第四階段：文化
文化階段的形成不是一朝一夕能夠?qū)崿F(xiàn)的，需要通過再培訓和現(xiàn)場觀察指導等方式不斷強化人員行為，傳遞管理者期望，從而潛移默化地培養(yǎng)員工正確的工作習慣，幫助員工在日常工作中形成防人因失誤和安全意識，最終形成良好的安全文化氛圍。
3 系統(tǒng)化建設核電廠人因?qū)嶒炇?/h2>
核電廠人因?qū)嶒炇业南到y(tǒng)化建設可以從人員績效模型出發(fā)，結(jié)合系統(tǒng)化培訓方法［5］，從不同階段層面入手，針對不同類型的工作人員給予相應的系統(tǒng)化培訓，從而達到規(guī)范人員行為，防御人因失誤的目的。人因?qū)嶒炇业呐嘤枌ο髴嫦蛩袇⑴c核電廠工作的所有人員，包括承包商。同時，為保證培訓的針對性和有效性，統(tǒng)計分析了國內(nèi)核電廠2003—2010年人因事件涉及人員情況，核電廠人因失誤主要集中在運行人員（主控室操縱人員和現(xiàn)場操作人員）、維修人員（機械維修人員、電氣維修人員和儀控維修人員）及承包商人員等一線員工。因此，人因?qū)嶒炇业慕ㄔO應重點結(jié)合這3類人員的工作類型來開展培訓。人因?qū)嶒炇蚁到y(tǒng)化建設基本框架圖如圖1所示。
從圖1可以發(fā)現(xiàn)，防人因失誤培訓與傳統(tǒng)的從課堂到崗位培訓相比，在其中增加了兩個過渡階段，解決了對防人因失誤理解只停留在理論層面和與崗位工作實踐脫鉤的現(xiàn)狀。尤其在綜合人因?qū)嶒炇抑?，通過結(jié)合具體工作任務場景，將具體工作任務和防人因失誤理念緊緊結(jié)合起來，理念融入行為，實現(xiàn)了行為的職業(yè)化、標準化和規(guī)范化。此外，當員工到達具體工作崗位后，再通過日常開展的現(xiàn)場觀察指導和人因事件的根本原因分析，對不同類型人員的行為偏差進行針對性強化，實現(xiàn)良性循環(huán)，持續(xù)提高核電廠人員績效水平。以下分別就課堂模塊、安全行為模塊、防人因失誤模塊和綜合人因?qū)嶒炇夷K等4大模塊功能進行闡述。
（1）課堂模塊
課堂模塊主要從人員行為規(guī)范、工業(yè)安全行為、輻射防護安全行為、人因管理理念、一線員工防人因失誤工具、知識工作者防人因失誤工具等入手，通過課堂集中授課和筆試的方式來完成的培訓和考核。該模塊功能是讓每位員工通過培訓能夠達到對安全行為和防人因失誤的認知層面。其培訓對象涵蓋所有參與電廠工作的人員。
（2）安全行為模塊
安全行為模塊主要分為工業(yè)安全實驗室和輻射防護實驗室。該模塊功能是通過對現(xiàn)場安全行為、工業(yè)安全防護用品使用、輻射防護用品使用以及人因失誤陷阱的識別進行講授和實操，強化“什么是安全行為，什么是違規(guī)行為”以及安全用品的使用和注意事項，從而達到對安全行為的感知層面。其培訓對象主要包括運行人員、維修人員及承包商等一線員工。
（3）防人因失誤模塊
圖1 系統(tǒng)化人因?qū)嶒炇医ㄔO框架圖Fig.1 Framework for systematic construction of the human error laboratory
防人因失誤模塊主要功能是用于理解和強化各類防人因失誤工具使用要點，對提高人因失誤的防御能力。該模塊結(jié)合簡單的培訓道具來完成場景設計，將道具操作與防人因失誤工具緊密結(jié)合，尤其是防人因失誤工具的操作要點在道具操作過程中給予體現(xiàn)，并作為考核的重點。通過實操培訓，讓員工能夠掌握防人因失誤工具的使用方法和應用時機，從而達到對防人因失誤工具的感知層面。其培訓對象主要包括運行人員、維修人員及承包商等一線員工，同時也涵蓋從事設計、計劃等工作的知識工作者。常用防人因失誤工具包括：自我檢查、監(jiān)護、三向交流、使用/遵守規(guī)程、質(zhì)疑的態(tài)度、工作交接、不確定時暫停、獨立驗證、工前會、工后會等。
（4）綜合人因?qū)嶒炇夷K
綜合人因?qū)嶒炇夷K包括就地操作人因?qū)嶒炇液椭骺夭僮魅艘驅(qū)嶒炇覂刹糠?。該模塊是完成從課堂理論到具體工作崗位行為過渡的重要模塊，其主要功能是通過模擬現(xiàn)場工作任務場景，達到強化綜合應用多項防人因失誤工具預防人因失誤以及職業(yè)化、標準化、規(guī)范化員工現(xiàn)場工作行為的目的。在開展此模塊培訓時，針對不同類型的人員，選取不同的工作任務場景進行完整工作流程的培訓和考核，從而達到員工防人因失誤的行為層面。其培訓對象主要包括運行人員、維修人員及承包商等一線員工。
通過以上4個模塊的培訓，不僅能夠讓電廠員工認識并掌握規(guī)范的人員行為標準，同時也能夠讓員工具備識別人因失誤陷阱的能力，可大大減小人因失誤的可能，達到提高人員績效水平的目的。但若要達到文化層面，還需在完成4個模塊初始培訓后定期開展再培訓，根據(jù)核電廠人因事件發(fā)生的直接原因、根本原因，尤其是小事件及未遂事件的趨勢分析結(jié)果進行篩選、分析、發(fā)現(xiàn)偏差，制定防人因失誤培訓的策略，結(jié)合具體崗位工作任務，開展動態(tài)培訓活動。此外，觀察指導也是提高人員績效的重要手段，通過大量的現(xiàn)場行為觀察、有效性評價和數(shù)據(jù)分析，將人員行為偏差作為再培訓的輸入，使所有進入電廠工作的專業(yè)領域人員保持較高的業(yè)績水平，讓每位員工在具體崗位工作實踐上養(yǎng)成良好的工作習慣，達到人員績效模型的最終目標——文化層面。
4 人因失誤陷阱的設置
核電廠人因事件的發(fā)生并非孤立的，而是與觸發(fā)事件的行為、失誤先兆、不完善的屏障和潛在的組織缺陷等因素之間存在著直接或間接的關(guān)聯(lián)，這些因素是導致核電廠人因事件發(fā)生的主要原因。
通常，由于組織缺陷潛藏性和滯后性失誤的存在，導致觸發(fā)事件發(fā)生的行為可能是一個規(guī)范的、正確的行為，也可能是一個有錯誤的失誤行為。因此，在人因?qū)嶒炇业呐嘤栠^程中，在規(guī)范人員行為的同時應該重點設置人因失誤陷阱來提高工作人員使用防人因失誤工具識別風險的能力，從而避免人因事件的發(fā)生。
人因失誤陷阱，在此可以理解為失誤先兆或不完善的屏障，即指對任務的成功完成存在不利或容易誘發(fā)人因失誤的環(huán)境和條件因素。在核電廠日常和大修工作中，隱藏著大量人因失誤陷阱。人因失誤陷阱因任務而存在，同時也是針對每一次任務而會有所不同。
在人因?qū)嶒炇覍嵅倥嘤栔?，為提高工作人員對人因失誤的防御能力，人因失誤陷阱識別可作為人因?qū)嶒炇遗嘤柨己酥械闹攸c。對于防人因失誤模塊和綜合人因?qū)嶒炇夷K的培訓，可根據(jù)培訓對象不同選取相應的人因失誤陷阱，考核其使用防人因失誤工具識別人因失誤陷阱的綜合能力。對于失誤先兆，結(jié)合其特點主要包括4個方面：任務要求、個人能力、工作環(huán)境和人的本性。對于屏障，按照核電廠屏障的縱深防御概念，屏障可依次分為4個層次，分別為實體屏障、個人屏障、管理屏障和組織屏障。結(jié)合核電廠工作實踐，人因?qū)嶒炇沂д`先兆和屏障的人因失誤陷阱設置分別如表1和表2所示。
此外，對于安全行為模塊，也可結(jié)合不安全行為，設置相應的人因失誤陷阱，比如：腳手架平臺鋪設兩端沒有綁牢固定；腳手架在立桿內(nèi)側(cè)沒有設置踢腳板；在高處作業(yè)平臺上并排放置乙炔瓶和氧氣瓶；兩個模擬人同時在單梯上作業(yè)；密閉空間入口沒有掛密閉空間的指示標志；密閉空間內(nèi)留有扳手和管鉗等。通過對現(xiàn)場人因失誤陷阱的識別，可大大提高工作人員的人因失誤防御能力。
表1 核電廠失誤先兆的設置Table1 Settings for error precursors
表2 核電廠不完善屏障的設置Table 2 Settings for barrier defects
5 結(jié)束語
隨著中國核電項目重啟在即，在建核電廠隨之也將增大，如何保證核安全，只能從“人”的環(huán)節(jié)入手，加強人員行為的規(guī)范性以及人因失誤的防御能力，這樣才能應對核電廠復雜多變的人因失誤陷阱，減少人因失誤的概率，保障核電又好又快又安全的發(fā)展。
因此，人因?qū)嶒炇医ㄔO應盡早介入，建議在核電廠臨時運行移交前完成人因?qū)嶒炇宜薪ㄔO工作以及教員的培訓，保證在核電廠正式商用前完成全廠所有員工的培訓工作。在核電廠正式商用以后，組織定期開展人因?qū)嶒炇业脑倥嘤枺⒎廊艘蚴д`考核納入技能培訓的考核項，確保核電廠安全穩(wěn)定的運行。
［1］ World Association Nuclear Operators.Event. Reports［R］.
［2］ 張力. WANO人因事件統(tǒng)計及分析［J］. 核動力工程，2005，26（3）：291-295.（ZHANG Li. Statistics and Analysis of WANO Human Factor Events［J］. Nuclear Power Engineering，2005，26（3）：293-295）
［3］ 劉志勇.核電廠人因管理基礎［M］.北京：中國原子能出版社，2011.（LIU Zhi Yong.Human Factors Management in Nuclear Power Plant［M］.Bei Jin：China Atomic Energy Press，2011.）
［4］ WANO. Principles for Excellence in Human Performance［M］.WANO-GL2002-02.2002.
［5］ 謝波. 核電規(guī)模發(fā)展階段員工培訓問題與對策分析［J］.中國核電，2013，4（3）：373-377.（XIE Bo. The Problem and Countermeasures of Staff Training in Nuclear Power Plants［J］. China Nuclear Power，2013，4（3）：373-377.）
Systematic Construction of Human Performance Improvement Laboratory in Nuclear Power Plant
SHEN Yang
（Research Institute of Nuclear Power Operation， Wuhan of Hubei Prov. 430223，China）
Based on the status of human error prevention training in China's nuclear power plants， and combined with individual performance model， four training modules for the human performance improvement laboratory are constructed systematically to improve human performance levels. Compared with traditional training， the current training will be more systematic and comprehensive. The training not only covering all professional staff， including the main control room DCS operation training， but also covering the human error trap settings. It could provide some reference for the operating nuclear power plants， especially for new nuclear power plants to construct such laboratories.
human behavior； human performance； human error prevention
TM623Article character：AArticle ID：1674-1617（2015）03-0261-05
TM623
A
1674-1617（2015）03-0261-05
2015-06-15
沈陽（1982—），男，湖北十堰人，工程師，碩士，主要從事核電廠人因管理和經(jīng)驗反饋方面工作。
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沈 陽
（核動力運行研究所，湖北 武漢 430223）
系統(tǒng)化建設核電廠人因?qū)嶒炇?/p>
沈陽
（核動力運行研究所，湖北武漢430223）
基于對目前國內(nèi)防人因失誤培訓的現(xiàn)狀分析，結(jié)合人員績效模型，從不同階段層面入手系統(tǒng)化建設人因?qū)嶒炇宜膫€培訓模塊，從而達到提高人員績效水平的目的。與核電廠傳統(tǒng)的防人因失誤培訓相比，該人因?qū)嶒炇遗嘤柛酉到y(tǒng)化和全面，不僅涵蓋了電廠不同專業(yè)領域工作人員，而且增加人因失誤陷阱的設置考核環(huán)節(jié)，強化了防人因失誤工具的應用，解決了國內(nèi)傳統(tǒng)防人因失誤訓練培訓的諸多不足。對于運行核電廠，尤其新建電廠開展人因?qū)嶒炇业慕ㄔO都能夠起到一定的借鑒意義。
人員行為；人員績效；防人因失誤
核電廠作為大規(guī)?，F(xiàn)代化人—機系統(tǒng)，隨著科技進步，系統(tǒng)設備可靠性不斷提高，運行環(huán)境得到較大改善。但核電廠始終是以人為中心來建設的，因而，人在系統(tǒng)中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出。由人的因素誘發(fā)的事故已成為系統(tǒng)最主要的事故源（之一）。
目前，國內(nèi)各核電廠逐漸意識到“人”的重要性，開始積極引進美國核電廠防人因失誤理念，并通過各種途徑進行宣貫和培訓防人因失誤工具的使用，強調(diào)人員行為的規(guī)范化。然而，通過對目前國內(nèi)防人因失誤實踐的現(xiàn)狀調(diào)研發(fā)現(xiàn)，防人因失誤培訓主要存在以下問題：過度強調(diào)員工技能水平，過度關(guān)注結(jié)果，在一定程度上忽視了人員行為的規(guī)范性，淡化了防人因失誤工具使用的意識，此現(xiàn)象在承包商活動中較多；防人因失誤的培訓不夠系統(tǒng)化；對防人因失誤理念的認識大多只停留在理論層面；防人因失誤培訓和具體崗位工作脫鉤；防人因失誤培訓未能形成閉環(huán)增益。
因此，各核電廠有必要建設一套系統(tǒng)化的人因?qū)嶒炇?，讓每位電廠員工能夠系統(tǒng)化的進行防人因失誤培訓和行為訓練，形成一套職業(yè)化、規(guī)范化和標準化的行為，從課堂到崗位的良好過渡，從而完成從理論到實踐，真正可以達到預防人因失誤，降低人因失誤概率，提高人員績效水平的目的。
1 行為與人員績效
人的行為通常和人員績效相掛鉤，由于核電自身的特殊性，追求卓越的人員績效一直是核電業(yè)界共同努力的目標，力求能夠大幅減少電廠由于人因失誤而引發(fā)的事件。2002年，該文件被WANO采用，并根據(jù)地區(qū)中心的意見進行審核、修改，形成了一份導則——《人員績效：追求卓越的原則》并在全世界范圍內(nèi)分享。其中對人員績效［4］給出明確定義，即：為完成特定任務目標（結(jié)果）而產(chǎn)生的一系列行為。行為就是工作人員做什么，而結(jié)果就是通過行為而達到的最終結(jié)果。通?？梢杂霉剑?）來進行表征。
P（人員績效）=B（行為）+R（結(jié)果） （1）
因此，如果要提高核電廠人員績效水平，減少人因事件，必須重視和強化正確的行為，而不僅僅只關(guān)注工作的結(jié)果。若過度關(guān)注結(jié)果，反而會造成工作人員為達到良好的結(jié)果而降低風險意識，采取不規(guī)范的行為，反而會增大了人因失誤發(fā)生的概率。
核電廠人因?qū)嶒炇揖褪峭ㄟ^一系列規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓，一方面達到規(guī)范人員工作行為，提高人員績效水平的目的；另一方面通過結(jié)合防人因失誤工具的正確使用，達到增強防御人因失誤能力、減少人因事件發(fā)生的目的。只有規(guī)范的人員行為，再結(jié)合正確使用防人因失誤工具，才能有效避免人因失誤，相應地才能產(chǎn)生良好的績效，從而確保核電廠安全穩(wěn)定運行，保證核安全。
2 人因?qū)嶒炇医ㄔO理念
基于人員績效模型不難發(fā)現(xiàn)，人員績效的持續(xù)提升需要經(jīng)歷四個階段，不是一蹴而就，而是一個循序漸進的過程。四個階段的要求分別如下：
第一階段：認知
此階段要求電廠每位工作人員能夠認識什么是安全行為，什么是不安全行為，以及防人因失誤工具使用的必要性和重要性，從而在員工大腦中初步形成防人因失誤的基本概念和意識。
第二階段：感知
此階段要求每位工作人員能夠走出課堂和書本，親自動手，從理論走向?qū)嵅?，掌握安全防護用品的使用方法以及防人因失誤工具的具體操作要點，強化對安全行為和防人因失誤工具的感知。
第三階段：行為
在經(jīng)歷以上兩個階段后，再通過現(xiàn)場工作環(huán)境和任務的模擬，結(jié)合電廠具體工作任務流程，將防人因失誤工具與工作實踐緊密融合，從而形成一套職業(yè)化的人員行為標準。
第四階段：文化
文化階段的形成不是一朝一夕能夠?qū)崿F(xiàn)的，需要通過再培訓和現(xiàn)場觀察指導等方式不斷強化人員行為，傳遞管理者期望，從而潛移默化地培養(yǎng)員工正確的工作習慣，幫助員工在日常工作中形成防人因失誤和安全意識，最終形成良好的安全文化氛圍。
3 系統(tǒng)化建設核電廠人因?qū)嶒炇?/h2>
核電廠人因?qū)嶒炇业南到y(tǒng)化建設可以從人員績效模型出發(fā)，結(jié)合系統(tǒng)化培訓方法［5］，從不同階段層面入手，針對不同類型的工作人員給予相應的系統(tǒng)化培訓，從而達到規(guī)范人員行為，防御人因失誤的目的。人因?qū)嶒炇业呐嘤枌ο髴嫦蛩袇⑴c核電廠工作的所有人員，包括承包商。同時，為保證培訓的針對性和有效性，統(tǒng)計分析了國內(nèi)核電廠2003—2010年人因事件涉及人員情況，核電廠人因失誤主要集中在運行人員（主控室操縱人員和現(xiàn)場操作人員）、維修人員（機械維修人員、電氣維修人員和儀控維修人員）及承包商人員等一線員工。因此，人因?qū)嶒炇业慕ㄔO應重點結(jié)合這3類人員的工作類型來開展培訓。人因?qū)嶒炇蚁到y(tǒng)化建設基本框架圖如圖1所示。
從圖1可以發(fā)現(xiàn)，防人因失誤培訓與傳統(tǒng)的從課堂到崗位培訓相比，在其中增加了兩個過渡階段，解決了對防人因失誤理解只停留在理論層面和與崗位工作實踐脫鉤的現(xiàn)狀。尤其在綜合人因?qū)嶒炇抑?，通過結(jié)合具體工作任務場景，將具體工作任務和防人因失誤理念緊緊結(jié)合起來，理念融入行為，實現(xiàn)了行為的職業(yè)化、標準化和規(guī)范化。此外，當員工到達具體工作崗位后，再通過日常開展的現(xiàn)場觀察指導和人因事件的根本原因分析，對不同類型人員的行為偏差進行針對性強化，實現(xiàn)良性循環(huán)，持續(xù)提高核電廠人員績效水平。以下分別就課堂模塊、安全行為模塊、防人因失誤模塊和綜合人因?qū)嶒炇夷K等4大模塊功能進行闡述。
（1）課堂模塊
課堂模塊主要從人員行為規(guī)范、工業(yè)安全行為、輻射防護安全行為、人因管理理念、一線員工防人因失誤工具、知識工作者防人因失誤工具等入手，通過課堂集中授課和筆試的方式來完成的培訓和考核。該模塊功能是讓每位員工通過培訓能夠達到對安全行為和防人因失誤的認知層面。其培訓對象涵蓋所有參與電廠工作的人員。
（2）安全行為模塊
安全行為模塊主要分為工業(yè)安全實驗室和輻射防護實驗室。該模塊功能是通過對現(xiàn)場安全行為、工業(yè)安全防護用品使用、輻射防護用品使用以及人因失誤陷阱的識別進行講授和實操，強化“什么是安全行為，什么是違規(guī)行為”以及安全用品的使用和注意事項，從而達到對安全行為的感知層面。其培訓對象主要包括運行人員、維修人員及承包商等一線員工。
（3）防人因失誤模塊
圖1 系統(tǒng)化人因?qū)嶒炇医ㄔO框架圖Fig.1 Framework for systematic construction of the human error laboratory
防人因失誤模塊主要功能是用于理解和強化各類防人因失誤工具使用要點，對提高人因失誤的防御能力。該模塊結(jié)合簡單的培訓道具來完成場景設計，將道具操作與防人因失誤工具緊密結(jié)合，尤其是防人因失誤工具的操作要點在道具操作過程中給予體現(xiàn)，并作為考核的重點。通過實操培訓，讓員工能夠掌握防人因失誤工具的使用方法和應用時機，從而達到對防人因失誤工具的感知層面。其培訓對象主要包括運行人員、維修人員及承包商等一線員工，同時也涵蓋從事設計、計劃等工作的知識工作者。常用防人因失誤工具包括：自我檢查、監(jiān)護、三向交流、使用/遵守規(guī)程、質(zhì)疑的態(tài)度、工作交接、不確定時暫停、獨立驗證、工前會、工后會等。
（4）綜合人因?qū)嶒炇夷K
綜合人因?qū)嶒炇夷K包括就地操作人因?qū)嶒炇液椭骺夭僮魅艘驅(qū)嶒炇覂刹糠?。該模塊是完成從課堂理論到具體工作崗位行為過渡的重要模塊，其主要功能是通過模擬現(xiàn)場工作任務場景，達到強化綜合應用多項防人因失誤工具預防人因失誤以及職業(yè)化、標準化、規(guī)范化員工現(xiàn)場工作行為的目的。在開展此模塊培訓時，針對不同類型的人員，選取不同的工作任務場景進行完整工作流程的培訓和考核，從而達到員工防人因失誤的行為層面。其培訓對象主要包括運行人員、維修人員及承包商等一線員工。
通過以上4個模塊的培訓，不僅能夠讓電廠員工認識并掌握規(guī)范的人員行為標準，同時也能夠讓員工具備識別人因失誤陷阱的能力，可大大減小人因失誤的可能，達到提高人員績效水平的目的。但若要達到文化層面，還需在完成4個模塊初始培訓后定期開展再培訓，根據(jù)核電廠人因事件發(fā)生的直接原因、根本原因，尤其是小事件及未遂事件的趨勢分析結(jié)果進行篩選、分析、發(fā)現(xiàn)偏差，制定防人因失誤培訓的策略，結(jié)合具體崗位工作任務，開展動態(tài)培訓活動。此外，觀察指導也是提高人員績效的重要手段，通過大量的現(xiàn)場行為觀察、有效性評價和數(shù)據(jù)分析，將人員行為偏差作為再培訓的輸入，使所有進入電廠工作的專業(yè)領域人員保持較高的業(yè)績水平，讓每位員工在具體崗位工作實踐上養(yǎng)成良好的工作習慣，達到人員績效模型的最終目標——文化層面。
4 人因失誤陷阱的設置
核電廠人因事件的發(fā)生并非孤立的，而是與觸發(fā)事件的行為、失誤先兆、不完善的屏障和潛在的組織缺陷等因素之間存在著直接或間接的關(guān)聯(lián)，這些因素是導致核電廠人因事件發(fā)生的主要原因。
通常，由于組織缺陷潛藏性和滯后性失誤的存在，導致觸發(fā)事件發(fā)生的行為可能是一個規(guī)范的、正確的行為，也可能是一個有錯誤的失誤行為。因此，在人因?qū)嶒炇业呐嘤栠^程中，在規(guī)范人員行為的同時應該重點設置人因失誤陷阱來提高工作人員使用防人因失誤工具識別風險的能力，從而避免人因事件的發(fā)生。
人因失誤陷阱，在此可以理解為失誤先兆或不完善的屏障，即指對任務的成功完成存在不利或容易誘發(fā)人因失誤的環(huán)境和條件因素。在核電廠日常和大修工作中，隱藏著大量人因失誤陷阱。人因失誤陷阱因任務而存在，同時也是針對每一次任務而會有所不同。
在人因?qū)嶒炇覍嵅倥嘤栔?，為提高工作人員對人因失誤的防御能力，人因失誤陷阱識別可作為人因?qū)嶒炇遗嘤柨己酥械闹攸c。對于防人因失誤模塊和綜合人因?qū)嶒炇夷K的培訓，可根據(jù)培訓對象不同選取相應的人因失誤陷阱，考核其使用防人因失誤工具識別人因失誤陷阱的綜合能力。對于失誤先兆，結(jié)合其特點主要包括4個方面：任務要求、個人能力、工作環(huán)境和人的本性。對于屏障，按照核電廠屏障的縱深防御概念，屏障可依次分為4個層次，分別為實體屏障、個人屏障、管理屏障和組織屏障。結(jié)合核電廠工作實踐，人因?qū)嶒炇沂д`先兆和屏障的人因失誤陷阱設置分別如表1和表2所示。
此外，對于安全行為模塊，也可結(jié)合不安全行為，設置相應的人因失誤陷阱，比如：腳手架平臺鋪設兩端沒有綁牢固定；腳手架在立桿內(nèi)側(cè)沒有設置踢腳板；在高處作業(yè)平臺上并排放置乙炔瓶和氧氣瓶；兩個模擬人同時在單梯上作業(yè)；密閉空間入口沒有掛密閉空間的指示標志；密閉空間內(nèi)留有扳手和管鉗等。通過對現(xiàn)場人因失誤陷阱的識別，可大大提高工作人員的人因失誤防御能力。
表1 核電廠失誤先兆的設置Table1 Settings for error precursors
表2 核電廠不完善屏障的設置Table 2 Settings for barrier defects
5 結(jié)束語
隨著中國核電項目重啟在即，在建核電廠隨之也將增大，如何保證核安全，只能從“人”的環(huán)節(jié)入手，加強人員行為的規(guī)范性以及人因失誤的防御能力，這樣才能應對核電廠復雜多變的人因失誤陷阱，減少人因失誤的概率，保障核電又好又快又安全的發(fā)展。
因此，人因?qū)嶒炇医ㄔO應盡早介入，建議在核電廠臨時運行移交前完成人因?qū)嶒炇宜薪ㄔO工作以及教員的培訓，保證在核電廠正式商用前完成全廠所有員工的培訓工作。在核電廠正式商用以后，組織定期開展人因?qū)嶒炇业脑倥嘤枺⒎廊艘蚴д`考核納入技能培訓的考核項，確保核電廠安全穩(wěn)定的運行。
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Systematic Construction of Human Performance Improvement Laboratory in Nuclear Power Plant
SHEN Yang
（Research Institute of Nuclear Power Operation， Wuhan of Hubei Prov. 430223，China）
Based on the status of human error prevention training in China's nuclear power plants， and combined with individual performance model， four training modules for the human performance improvement laboratory are constructed systematically to improve human performance levels. Compared with traditional training， the current training will be more systematic and comprehensive. The training not only covering all professional staff， including the main control room DCS operation training， but also covering the human error trap settings. It could provide some reference for the operating nuclear power plants， especially for new nuclear power plants to construct such laboratories.
human behavior； human performance； human error prevention
TM623Article character：AArticle ID：1674-1617（2015）03-0261-05
TM623
A
1674-1617（2015）03-0261-05
2015-06-15
沈陽（1982—），男，湖北十堰人，工程師，碩士，主要從事核電廠人因管理和經(jīng)驗反饋方面工作。
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