影響精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作的多因素分析

任華，李慧，何昌九，代光智，秦小榮

成都市第四人民醫(yī)院防治科，四川成都610036

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影響精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作的多因素分析

任華，李慧，何昌九，代光智，秦小榮

成都市第四人民醫(yī)院防治科，四川成都610036

目的影響精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作的多因素分析。方法根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)的完成情況，分為良好合作組和欠良好合作組，對(duì)影響因素進(jìn)行多因素分析并比較重性精神疾病管理治療工作成效。結(jié)果影響機(jī)構(gòu)之間是否合作良好的四個(gè)因素中，是否接受三級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)影響最大，其次是與個(gè)案小組其他成員的聯(lián)系程度，第三為精防人員是否專職，第四為精防人員工作年限，且合作良好組的機(jī)構(gòu)重性精神疾病管理治療工作成效更好。結(jié)論提高精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作度，首先需提升精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)水平，其次要加強(qiáng)個(gè)案管理小組成員之間的聯(lián)系，再其次是讓精防崗位專職化及精防隊(duì)伍穩(wěn)定化。

精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；合作機(jī)制；多因素分析

據(jù)WHO預(yù)測(cè)，隨著經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展，精神衛(wèi)生正越來越受人們重視，到2020年精神疾病總負(fù)擔(dān)將占所有疾病負(fù)擔(dān)的25%［1］。我國的流行病學(xué)調(diào)查中國成年人精神障礙的患病率平均為17.5%［2］，其中仍有30%左右的患者沒有得到過任何的專業(yè)治療，未接受系統(tǒng)治療的患者比例則更高，估計(jì)高達(dá)70%［3］。20世紀(jì)60年代以來，美國等發(fā)達(dá)國家相繼發(fā)起精神衛(wèi)生改革，"非住院化"運(yùn)動(dòng)，提倡減少大型精神病院，大力發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)［4］。我國精神衛(wèi)生服務(wù)資源嚴(yán)重不足，將精神衛(wèi)生服務(wù)納入公共衛(wèi)生，開展精神疾病的社區(qū)管理與康復(fù)治療也是未來我國精神病防治工作的發(fā)展趨勢(shì)［5］。

目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的精神科知識(shí)缺乏，要更好地完成精神疾病社區(qū)管理與康復(fù)治療工作，需和精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立密切的聯(lián)系及合作。為促進(jìn)二者的良好合作，建立起可操作的合作機(jī)制，成都市衛(wèi)生行政主管部門通過行政指令，要求精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)精防人員的技術(shù)指導(dǎo)，技術(shù)指導(dǎo)包括集中業(yè)務(wù)培訓(xùn)及定期派遣精神科醫(yī)師對(duì)精防人員“面對(duì)面”指導(dǎo)。該文對(duì)影響二者合作的因素作多因素分析，為建立合作機(jī)制提供科學(xué)依據(jù)。研究起止時(shí)間為2011年1月—2011年12月。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

共調(diào)查了武侯區(qū)（中心城區(qū)）、新津縣（農(nóng)村地區(qū)）、溫江區(qū)和高新區(qū)（城鄉(xiāng)結(jié)合部地區(qū)）精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家（三級(jí)醫(yī)院1家，二級(jí)醫(yī)院2家），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)43家（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心32家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院11家）。

1.2研究方法

分層整群抽樣方法（中心城區(qū)：農(nóng)村地區(qū)：城鄉(xiāng)結(jié)合部地區(qū)=1：1：1）

1.3分組

2011年成都市衛(wèi)生局要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)精防人員全年必須參加1次市級(jí)培訓(xùn)和2次區(qū)級(jí)培訓(xùn)，接受4次精神科醫(yī)師“面對(duì)面”技術(shù)指導(dǎo)，根據(jù)其完成與否，分為合作良好組和合作欠良好組。其中21家機(jī)構(gòu)進(jìn)入良好合作組（48.84%）；22家進(jìn)入欠良好合作組（51.16%）。

1.4調(diào)查內(nèi)容

分別調(diào)查合作良好組和合作欠良好組中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的以下情況：提供技術(shù)指導(dǎo)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，機(jī)構(gòu)服務(wù)人群數(shù)，機(jī)構(gòu)精防人員數(shù)量、工作時(shí)限、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)類別、專兼職情況、與個(gè)案管理小組其他成員（社區(qū)殘聯(lián)干部、民政干部、片區(qū)民警以及患者家屬）聯(lián)系情況。比較各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重性精神疾病患者檢出率、重性精神疾病患者規(guī)范管理率、出院重性精神疾病患者信息利用率、重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置參與率。

1.5統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)錄入Excel表格，通過SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以機(jī)構(gòu)合作度作為因變量（0-欠良好合作，1-良好合作），以提供技術(shù)指導(dǎo)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，機(jī)構(gòu)服務(wù)人群平均數(shù)，機(jī)構(gòu)精防人員平均數(shù)、工作時(shí)限、學(xué)歷構(gòu)成、執(zhí)業(yè)類別、是否專職、是否與小組其他成員有聯(lián)系作為自變量，表1。建立回歸方程，應(yīng)用logistic回歸分析機(jī)構(gòu)合作度與各因素之間的定量關(guān)系，（a入=0.05，a出= 0.10）。

表1　機(jī)構(gòu)合作度可能影響因素及變量賦值

表2　機(jī)構(gòu)合作度影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2　結(jié)果

影響機(jī)構(gòu)合作度的多因素分析，見表2。經(jīng)logistic逐步回歸分析向后步進(jìn)法（a入=0.05，a出=0.10），Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示模型擬合良好（P=0.848），最后得出影響機(jī)構(gòu)合作度的4個(gè)因素：精防人員工作年限、精防人員是否為專職、是否接受三級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)、是否與個(gè)案管理小組其他成員有聯(lián)系。各因素對(duì)合作度的影響程度依次為：是否接受三級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)影響（OR值51.728），是否與個(gè)案管理小組其他人員聯(lián)系（OR值29.491），精防人員是否為專職（OR值25.375），精防人員工作年限（OR值11.754）。

3　討論

國內(nèi)外研究顯示，對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行社區(qū)干預(yù)對(duì)其康復(fù)積極有效［6］，平衡社區(qū)護(hù)理和醫(yī)院治療是目前精神衛(wèi)生事業(yè)改革的方向［7］。中國精神衛(wèi)生服務(wù)也正向著建立以社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)為主的綜合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方向前進(jìn)［8］?；谖覈壳熬裥l(wèi)生資源短缺的現(xiàn)狀，精神疾病患者的社區(qū)干預(yù)及重性精神疾病管理治療工作需很大程度的依賴于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多無精神科及相關(guān)人才設(shè)施，因此如何開展精神疾病的預(yù)防、隨訪治療、康復(fù)工作，需由精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)提供相關(guān)的技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)工作，由此建立合作關(guān)系，而二者的良好合作是提升重性精神疾病管理治療工作成效的關(guān)鍵點(diǎn)。該研究顯示，在二者合作關(guān)系建立過程中，存在各種影響因素，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受技術(shù)指導(dǎo)的醫(yī)院級(jí)別為最明顯的影響因子，其次是個(gè)案管理小組成員之間是否有溝通聯(lián)系，第三是精防人員是否為專職，第四為精防人員工作年限。

分析其原因，首先，我國精神衛(wèi)生服務(wù)資源分布不均衡，越往基層，醫(yī)護(hù)人員的公共精神衛(wèi)生知識(shí)和技能水平越差，三級(jí)醫(yī)院的社區(qū)精神衛(wèi)生發(fā)展相對(duì)較早，其技術(shù)指導(dǎo)水平相對(duì)較高，故機(jī)構(gòu)間合作度更好。因此建議提高精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)水準(zhǔn)，加強(qiáng)精神科醫(yī)師和護(hù)士的公共精神衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)社區(qū)防治科的建設(shè)，以提高醫(yī)護(hù)人員的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)能力。其次，重性精神疾病管理治療工作需要多部門的聯(lián)系和配合，才能為精神疾病患者提供全方位的治療康復(fù)服務(wù)，保障精神疾病患者的合法權(quán)益，因此加強(qiáng)與個(gè)案管理小組成員的聯(lián)系，有利于提升機(jī)構(gòu)間合作度。故建議加強(qiáng)公安、殘聯(lián)、社區(qū)等部門的聯(lián)系和配合，形成聯(lián)席會(huì)議制度，協(xié)調(diào)建立以政府為主導(dǎo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為骨干，社區(qū)為基礎(chǔ)，家庭為依托，社會(huì)各界廣泛參與的精神疾病管理防治康復(fù)體系。第三，基層精防人員的精神衛(wèi)生專業(yè)知識(shí)需要時(shí)間積累，由于工作年限較長和專職的精防人員在更長時(shí)間的工作實(shí)踐中積累了更多的經(jīng)驗(yàn)和疑問，因此參與培訓(xùn)的意識(shí)會(huì)更強(qiáng)，因此需從政策層面加強(qiáng)對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生工作者的福利保障，加強(qiáng)人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性［9］。建議在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置專職的精防崗位，盡快讓精防人員專職化，并進(jìn)一步逐漸專業(yè)化。

該研究的結(jié)論中，影響機(jī)構(gòu)間合作程度的最重要因素為提供技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)院的級(jí)別，而接受三級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多位于中心城區(qū)，可能存在地域差異、經(jīng)濟(jì)水平不一、政策導(dǎo)向不同等混雜因素導(dǎo)致偏倚及結(jié)果的不可信，是本研究的局限所在，如何控制這類混雜因素，是在今后的研究中需注意的問題。另外，該研究中以成都市衛(wèi)生行政主管部門行政任務(wù)的完成情況分組，分組方式可能缺乏一定的科學(xué)性，在今后的相關(guān)研究中需繼續(xù)考證更科學(xué)的分組方式。

［1］韋盛中，張玲，楊麗.精神疾病負(fù)擔(dān)的研究進(jìn)展［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2010，19（5）：478-480.

［2］栗克清.中國精神衛(wèi)生工作回顧與展望［J］.醫(yī)學(xué)研究與教育，2012，29（2）：1-11.

［3］肖水源.我國精神衛(wèi)生服務(wù)面臨的重要挑戰(zhàn)［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2009，23（12）：844-847.

［4］陳晶.我國社區(qū)精神衛(wèi)生健康教育的現(xiàn)狀和展望［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2011，9（4）：51-53.

［5］高劍峰.遼寧省精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源現(xiàn)狀調(diào)查［J］.醫(yī)藥前沿，2012，2（9）：127-128.

［6］Chatterjee S，Naik S，John S，et al.Effectiveness of a community-based intervention for people with schizophrenia and their caregivers in India（COPSI）：a randomised controlled trial［J］.Lancet，2014，383（9926）：1385-1394.

［7］Makhashvili N，van Voren R.Balancing community and hospital care：a case study of reforming mental health services in Georgia［J］.PLoS Med，2013，10（1）：e1001366.

［8］栗克清，孫秀麗，張勇，等.中國精神衛(wèi)生服務(wù)及其政策：對(duì)1949-2009年的回顧與未來10年的展望［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2012，26（5）：321-326.

［9］李麗紅，朱華，王凱，等.深圳市社區(qū)精神衛(wèi)生工作人力資源現(xiàn)況分析［J］.中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2013，30（6）：417-419.

Multi-factor Analysis of the Influence Factors in Cooperation Between Mental Health Institutions and Basic Medical Institutions

REN Hua，LI Hui，HE Chang-jiu，DAI Guang-zhi，QIN Xiao-rong
The prevention and control of The fourth people's hospital of Chengdu，Chengdu，Sichuan Province，610036 China

Objective Multi-factor analysis of the influence factors in cooperation between mental health institutions and basic medical institutions.Methods Basic medical institutions were divided into good and inferior groups of cooperative institutions according to the degree of accepting technical guidance.Multi-factor analysis of on influence factors was performed.Contrast the working effect of mental illness management.Results It indicated that the establishment of cooperative mechanism were well related with four factors，in which the most important factor was the level of professional mental health institutions providing technical guidance，the second was the frequency of connections with other members in case management team，the third was professional level of mental prophylaxis staffs and the fourth was the career span.The better cooperation institutions work well.Conclusion To improve the cooperation of mental health institutions and basic medical institutions，it is most necessary to improve professional levels first of all.Second，we must strengthen the connection between the members of case management team，and then to keep the stability of mental prophylaxis staffs.

Mental health institutions；Basic medical institutions；Cooperation mechanism；Multi-factor analysis

R19

A

1672-5654（2015）10（c）-0026-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.30.026

2015-07-27）

中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)科研項(xiàng)目，精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)合作機(jī)制研究（2011-5-3）。

任華（1984-），女，四川南充人，本科，主治醫(yī)師，主要從事精神衛(wèi)生工作。

秦小榮（1962-），男，四川成都人，本科，主任醫(yī)師，主要從事精神衛(wèi)生工作，E-mail：59387437@qq.com。