慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲多病種同期手術與單病種手術填塞材料的比較

段成規(guī) 林 海 李立新 管永剛 李春嫻 隴文菊 張 旗 劉繼芙 廖 剛 肖 鵬 王 明

（貴州省六盤水市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，貴州 六盤水 553403）

慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲多病種同期手術與單病種手術填塞材料的比較

段成規(guī) 林 海 李立新 管永剛 李春嫻 隴文菊 張 旗 劉繼芙 廖 剛 肖 鵬 王 明

（貴州省六盤水市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，貴州 六盤水 553403）

目的 比較鼻竇、鼻腔、鼻中隔多病種同期手術與單病種手術填塞材料的臨床應用及術后并發(fā)癥。方法 按病種分為單病種、多病種兩類，填塞材料分為膨脹海綿、生物止血棉以及二者聯(lián)合，比較術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果 單病種和多病種術后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 與單病種手術比較，多病種手術并聯(lián)合應用兩組止血材料不會增加手術后的并發(fā)癥。

鼻竇炎；鼻中隔；生物止血棉；膨脹海綿

同期手術及單病種手術應用聯(lián)合止血材料（兩種不同止血機制的材料）是保證手術效果、術后舒適、及術后疾病良好轉歸，減少術后并發(fā)癥重要措施手段之一。多病種同期手術應用聯(lián)合材料，與單病種手術對比后，二者術后并發(fā)癥對比后并無明顯差異。目前，聯(lián)合材料的應用：膨脹海綿+生物止血棉是我們采用的組合方案。我們認為：同期行多病種手術并聯(lián)合應用兩組止血材料是安全的，與單病種手術比較不會增加手術后的并發(fā)癥。

1　資料與方法

1.1資料：本組選擇2012年1月1日至2014年5月30日期間收治的符合慢性鼻竇炎診斷標準的患者共207例，分為單病種、多病種兩類，詳細分為5組：①單純鼻-鼻竇炎（不分單、雙）；②單純鼻炎（不分單、雙）；③單純鼻中隔偏曲；④慢性鼻-鼻竇炎伴鼻中隔偏曲（不分單、雙）；⑤慢性鼻炎伴鼻中隔偏曲。填塞材料分三種：單獨應用生物止血棉；單獨應用膨脹海綿；聯(lián)合應用生物止血棉和膨脹海綿。慢性鼻-鼻竇炎伴鼻中隔偏曲57例，其中1型3例、Ⅱ型41例、Ⅲ型13例；慢性鼻炎伴鼻中隔偏曲26例；單純鼻中隔偏曲：6例；慢性鼻-鼻竇炎：107例，其中1型15例、Ⅱ型77例、Ⅲ型15例；慢性鼻炎：11例。

1.2方法：鼻腔填塞材料情況分布見表1，術后患者隨訪3個月以上，術后以鼻腔出血、鼻腔感染、鼻腔粘連、鼻中隔延遲穿孔為并發(fā)癥。

表1　鼻腔填塞材料情況分布表

表2　術后并發(fā)癥情況分布表

2　結 果

同期多病種手術及單病種手術應用聯(lián)合止血材料后，單病種并發(fā)癥發(fā)生率為4.84%；多病種并發(fā)癥發(fā)生率8.43%。兩組病例術后出現(xiàn)并發(fā)癥經統(tǒng)計學檢驗，兩組無顯著性差異，兩組無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2和表3。

表3　單病種、多病種術后填塞材料并發(fā)癥比較

3　討 論

膨脹海綿術后舒適，但下鼻甲與鼻中隔粘連發(fā)生率較高，文獻報道接近凡士林紗條，考慮術后黏膜腫脹，下鼻甲內側面與鼻中隔接觸時間較長，發(fā)生粘連。結合生物止血棉貼敷于下鼻甲內側面，在抽出膨脹海綿后，仍能維持隔開下鼻甲及鼻中隔，減少術后粘連的發(fā)生。膨脹海綿比較規(guī)則，在鼻腔不規(guī)則的空間下，填塞后，下鼻甲內側面部分地方壓力不均勻，抽出膨脹海綿后，下鼻甲水腫較重，易干擾鼻腔黏膜毯運動，術后下鼻甲與鼻中隔易粘連。臨床觀察：術后鼻腔粘連都位于下鼻甲內側中段與鼻中隔處，而此處恰好是膨脹海綿填塞后，壓力最大的地方，術后腫脹較重。而中鼻道采用生物止血棉，可適度維持時間較長，有效的隔離了黏膜面的相互接觸，同時填塞壓力適度，術后水腫反應減輕，以上為術后黏膜上皮化提供了有利條件。還有一種情況，應用膨脹海綿組的患者多為病變較重的患者，術后炎性反應也較重，這也可能是術后粘連較多的原因。術后當天出血量：抽出填塞物后出血量；抽出膨脹海綿后可有鼻腔少許出血，少于10 mL，鼻部冷敷后2 h內出血可自行停止。術后粘連情況：我們使用膨脹海綿后可發(fā)生鼻腔粘連，為2.5%。與文獻資料不符。膨脹海綿發(fā)生率為17%［1］。

本組病例膨脹海綿單用或聯(lián)合應用后發(fā)生鼻腔粘連較文獻低，考慮兩個原因：一是嚴格控制填塞時間：一般48 h；二是聯(lián)合應用生物止血棉后，在抽出膨脹海綿后，并不同期清理出生物止血棉。這樣生物止血棉在鼻腔黏膜腫脹消退期，對預防鼻腔黏膜相互接觸起到一定隔離作用。

膨脹海綿缺點：壓力較大，術后水腫反應較重，有發(fā)生粘連的可能。優(yōu)點：適宜鼻中隔手術后填塞（上述病例所有鼻中隔手術的患者均采用了膨脹海綿，均無鼻中隔血腫出現(xiàn)），鼻中隔重塑型滿意。

生物止血棉術后舒適，無術后出血，無殘留顧慮，但鼻腔沖洗時間較長才能自然排除，術后患者鼻堵癥狀較長。同時生物止血棉干燥狀態(tài)時較粗糙，質地較脆而疏松，填塞時需壓緊填塞，吸水或吸血后為凝膠狀物質，可維持1周以上，維持適度生物止血棉的緊密度，保持術腔填充物，有利于黏膜恢復［2］。術后早期不易自行液化排除，需鼻腔沖洗排除。我們措施：術后第5天，如果鼻腔不通氣，行鼻腔部分清理，保證中鼻道及總鼻道通暢，部分篩竇內及額竇口的生物止血棉給予保留。有利于隔開中鼻甲外側面與開放后的篩竇、額竇口，上頜竇口，防止中鼻道粘連，有利于鼻竇術后引流。能有效止血，維持術腔形態(tài)，可覆蓋創(chuàng)面，適度濕度的術腔環(huán)境，能促進術區(qū)黏膜生長，防止早期抽出術腔填塞物后黏膜損傷的繼發(fā)出血。

生物止血棉缺點：無較大止血壓力，不能控制較嚴重的出血。當然還有其他類似材料，如納吸綿材料［3］、數(shù)字紗布和藻酸鈣［4］、瑞納凝膠快速止血材料等［5］。但這些材料在基層醫(yī)院并不容易得到采購。而我們采用的這兩種材料臨床上非常廣泛，價格也比較適宜。市面上同類產品的生產廠家很多，尤其生物止血棉（有的產品名字是：止血海綿）許多科室都在使用，非常易得。

慢性鼻-鼻竇炎圍手術期中手術后術腔盡量使用止血效果好、可吸收、生物相容性和保濕功能好、能促使上皮愈合的填塞材料［6］。生物止血棉能基本滿足上述鼻竇填塞要求，結合膨脹海綿應用于同期行鼻中隔手術。能夠相互彌補兩類材料的缺點，發(fā)揮各自的優(yōu)點。目前是比較適宜的聯(lián)合填塞材料。

在目前沒有任何一種材料可以同時滿足鼻腔、鼻竇、鼻中隔同期手術不同術腔及創(chuàng)面要求的情況下，因患者病情不同，采取的止血要求也不同，目前難以同時兼顧適度壓力及創(chuàng)面止血。膨脹海綿適宜伴鼻中隔偏曲手術或下鼻甲手術，生物止血棉適宜鼻竇手術及下鼻甲與鼻中隔的隔離手術。降低術后鼻腔黏膜腫脹期的鼻腔黏膜相互接觸，減少鼻腔粘連。聯(lián)合應用止血材料（兩種不同止血機制的材料）是目前最適當?shù)倪x擇，在保證術后有效止血、有效維持術腔空間結構；同時有效減少傳統(tǒng)材料的不良反應前提下。采取以上兩種材料具有安全、價格較低廉、能減少術后并發(fā)癥、易于推廣，能適應目前鼻內鏡下同期多病種慢性鼻竇炎伴鼻中隔偏曲、慢性鼻炎伴鼻中隔偏曲或單病種慢性鼻竇炎、慢性鼻炎、鼻中隔偏曲手術的填塞，有利術后病程縮短，有利于疾病向良性循環(huán)的方向發(fā)展。

［1］戚意冰，鄭開敏.三種填塞物對鼻內鏡術后出血及粘連的影響［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3（6）：35-36.

［2］段成規(guī).慢性鼻竇炎術后中鼻道填塞材料粘連發(fā)生的對比-凡士林紗條與生物止血棉的對比［J］.醫(yī)學信息（上旬刊） ，2011，24（6）：3823-3824.

［3］謝佳，顏永毅，于鋒.鼻內鏡術后兩種處理方式的療效比較［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2012，4（23）：36-38.

［4］和守睆，沈志豪，金曉杰.鼻內鏡術后兩種鼻腔填塞物的療效對比［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2011，6（12）：67-69+73 .

［5］陳秀梅，張慶泉，欒信庸.三種鼻腔填塞材料在鼻內鏡手術中的療效比較［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2006，5（8）：438-440.

［6］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）［J］.中國醫(yī)刊，2013，48（11）：92-94.

R765.3；R765.4+1

B

1671-8194（2015）27-0055-03

六盤水市科技局科學研究項目；項目編號： 2012-01-03-03