老年康復(fù)醫(yī)師的培養(yǎng)

杜曉霞　 劉松懷　宋魯平　 李建軍

[摘要] 隨著中國老齡化問題日漸凸顯，中國老人需要醫(yī)療康復(fù)和護理人數(shù)日益增多，其中醫(yī)療服務(wù)與救助、康復(fù)訓(xùn)練是老年人最主要的康復(fù)需求，因此，社區(qū)和養(yǎng)老院老年康復(fù)醫(yī)師培養(yǎng)有其必要性和重要性。應(yīng)采用現(xiàn)場和文獻調(diào)研社區(qū)和養(yǎng)老院康復(fù)技術(shù)人才需求現(xiàn)狀，明確老年康復(fù)醫(yī)師的專業(yè)職責(zé)；培訓(xùn)機構(gòu)應(yīng)在老年康復(fù)醫(yī)師的培養(yǎng)過程中采用多種教學(xué)手段，培養(yǎng)臨床分析和思維能力、溝通交流能力和組織協(xié)調(diào)能力，加強其人文素質(zhì)培養(yǎng)；國家需要盡快制訂老年康復(fù)服務(wù)人才培養(yǎng)扶助政策。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)；養(yǎng)老院；康復(fù)需求；康復(fù)醫(yī)師；教學(xué)

[中圖分類號] R494 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（b）-0161-04

Discussion of training geriatric rehabilitation physician of community and nursing homes

DU Xiaoxia1 LIU Songhuai2 SONG Luping2 LI Jianjun2▲

1.School of Rehabilitation Medicine， Capital Medical University， Beijing 100068， China； 2.Beijing Bo'Ai Hospital， China Rehabilitation Research Centre， Beijing 100068， China

[Abstract] With China's aging problem increased eminently， Chinese elderly need more medical rehabilitation and nurses， among which medical services and rescue， rehabilitation are the most important rehabilitation needs of the elderly. Therefore， Geriatric rehabilitation training in communities and nursing homes has pre-requisite and importance. Field and literature research should be adopted to know the talent demand situation of communities and nursing homes， clear professional duty of geriatric rehabilitation physicians. Training institution should use a variety of teaching methods in the process of the cultivation of the geriatric rehabilitation physicians， cultivate clinical analysis and thinking ability， communication ability and organization and coordination ability， strengthen their humanities quality education. The country need formulate geriatric rehabilitation service personnel training policy as soon as possible.

[Key words] Community； Nursing homes； Rehabilitation demands； Rehabilitation physicians； Teaching

1999年我國步入老齡化社會以后，發(fā)展速度十分迅速。2006年全國第二次殘疾人抽樣調(diào)查中，60歲以上殘疾人占53.24%。2010年第六次全國人口普查中，60歲以上老年人口占13.3%。到2020年，老年人口將達到2.48億人，老齡化水平將達到17%。預(yù)計到2050年進入重度老齡化階段，老年人口將達4.37億人，約占總?cè)丝诘?0%[1]。隨著中國老齡化問題日漸凸顯，需要醫(yī)療康復(fù)和護理人數(shù)日益增多，其中，醫(yī)療服務(wù)與救助、康復(fù)訓(xùn)練是老年人最主要的康復(fù)需求。在我國目前專業(yè)培訓(xùn)制度與認可的住院醫(yī)師培訓(xùn)基地尚未完善之前，大批康復(fù)醫(yī)師只有通過自學(xué)或短期進修來補充、更新知識，以便發(fā)展康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)[2]。

1 康復(fù)醫(yī)療現(xiàn)狀

我國的老齡化呈現(xiàn)出高齡化、失能化、空巢化等特點，對專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)和高素質(zhì)養(yǎng)老專業(yè)人才的需求日益增加，養(yǎng)老院和社區(qū)機構(gòu)系統(tǒng)在中國已經(jīng)越來越重要[3-4]，而康復(fù)人才的匱乏是制約中國康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的“瓶頸”。養(yǎng)老的一個概念——CCRC（continuing care retirement community），即持續(xù)照料退休社區(qū)，為老年人提供自理、辦護理、全護理一體化的居住設(shè)施和服務(wù)，CCRC是美國提出的一個概念，即持續(xù)照顧功能的退休社區(qū)，包括從緊急醫(yī)療到康復(fù)護理，從健康到半護理至護理甚至臨終關(guān)懷[5-6]。人性化的CCRC養(yǎng)老理念受到了老年人的歡迎與認可，專業(yè)康復(fù)醫(yī)療團隊介入有助于腦血管病患者功能提高[7-9]。據(jù)估計，2015年，中國至少需要35萬名康復(fù)技術(shù)人才。

中國三級康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)不完善。在發(fā)達國家，卒中后康復(fù)機構(gòu)強化康復(fù)治療的時間是2～4周，然后轉(zhuǎn)為專門的康復(fù)機構(gòu)、社區(qū)或者家庭，從事社區(qū)康復(fù)的人員都經(jīng)過資格認證[10-11]。我國目前還達不到這樣的要求，但這種意識正在增強，每年都有部分醫(yī)院選派人員到大的康復(fù)機構(gòu)進修學(xué)習(xí)。社區(qū)老年人服務(wù)中心是老年人康復(fù)服務(wù)的主要力量[12]，養(yǎng)老機構(gòu)要為居住老年人提供系統(tǒng)、專業(yè)的康復(fù)服務(wù)，社區(qū)老年人日間照料中心為家庭老人就近提供康復(fù)服務(wù)。作為中國三大養(yǎng)老模式之一的機構(gòu)養(yǎng)老是中國社會養(yǎng)老體系的重要組成部分，養(yǎng)老機構(gòu)的健康和創(chuàng)新發(fā)展是未來機構(gòu)養(yǎng)老的重要保障[10]。

康復(fù)是改善老年人功能、提高老年人生活自理能力和生活質(zhì)量的重要途徑和基本手段。康復(fù)就是針對功能上的障礙，主要采用功能練習(xí)、運動療法、作業(yè)療法、輔助器具、心理疏導(dǎo)等多種方式進行治療或幫助，以改善功能、提高生活質(zhì)量的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科。老年疾病和殘疾造成的功能障礙多數(shù)功能是可以依靠及時正確的康復(fù)治療與功能練習(xí)，并經(jīng)過一定的時間逐漸恢復(fù)或得到代償?shù)?。同時康復(fù)還能夠避免老年病和殘疾并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生或加重。另外，積極的、科學(xué)的預(yù)防性康復(fù)可促進老年人心身健康水平、預(yù)防疾病、延緩衰老，提高老年人生活質(zhì)量。因此，早期的預(yù)防性康復(fù)，及時的醫(yī)療性康復(fù)以及后期的維持性康復(fù)是改善老年人軀體功能及提高生活能力和質(zhì)量的有效途徑。

通過對北京、天津、海口、蘇州、青島等地15家養(yǎng)老機構(gòu)的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有4家條件較好的養(yǎng)老機構(gòu)開展了老年人康復(fù)服務(wù)工作，但他們的康復(fù)服務(wù)工作都在附屬的老年病醫(yī)院康復(fù)科進行的，開展的康復(fù)服務(wù)內(nèi)容都以肢體功能康復(fù)為主，包括運動療法、作業(yè)療法，而語言康復(fù)、心理康復(fù)和認知康復(fù)開展的很少。15家養(yǎng)老機構(gòu)只有1家在養(yǎng)護區(qū)為失能和半失能老人提供康復(fù)服務(wù)，其余14家養(yǎng)老機構(gòu)均沒有在養(yǎng)護區(qū)開展康復(fù)服務(wù)。養(yǎng)老機構(gòu)大部分都重視老人精神心理關(guān)懷，但開展的相關(guān)活動只有自理老人能參與，而半失能和失能老人很少參加。條件較好的4家養(yǎng)老機構(gòu)也只有2～3名康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員，其余的11家?guī)缀鯖]有專業(yè)的康復(fù)專業(yè)人員。已有的養(yǎng)老機構(gòu)康復(fù)服務(wù)人員基本是非康復(fù)專業(yè)畢業(yè)，他們康復(fù)知識和技能多以康復(fù)培訓(xùn)和進修學(xué)習(xí)取得。養(yǎng)老機構(gòu)康復(fù)服務(wù)專業(yè)人員不僅缺乏，而且流動性也大。

探索適合我國國情的老年康復(fù)服務(wù)模式，規(guī)范化發(fā)展康復(fù)專業(yè)，切實改善老年人康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量和水平，是迎接我國不斷加劇的老齡問題及其所帶來的挑戰(zhàn)和國家“2015年人人享有康復(fù)”目標(biāo)順利實現(xiàn)的重要保障。

2 明確老年康復(fù)醫(yī)師專業(yè)職責(zé)

老年康復(fù)醫(yī)師專業(yè)要求除具備臨床醫(yī)療專業(yè)訓(xùn)練外，還需要具備康復(fù)醫(yī)師最基本的專業(yè)知識和技能，熟悉老年病康復(fù)評估和康復(fù)服務(wù)的規(guī)范；康復(fù)醫(yī)師的工作職責(zé)主要是對養(yǎng)老機構(gòu)的老年人開展康復(fù)教育和咨詢、為養(yǎng)老院老年人的康復(fù)服務(wù)進行必要的評估、指導(dǎo)康復(fù)治療師在養(yǎng)老機構(gòu)開展康復(fù)服務(wù)工作。老年康復(fù)醫(yī)師需要明確以下學(xué)習(xí)目標(biāo)：

2.1 制訂合理的康復(fù)目標(biāo)

疾病康復(fù)時，綜合考慮老年人的營養(yǎng)狀況，伴隨的其他疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、骨質(zhì)疏松等情況，制訂適合老年人自身的合理可行的康復(fù)目標(biāo)。

2.2 明確功能障礙

在制訂康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)訓(xùn)練前，需要對老年人功能障礙的種類和程度準確把握，結(jié)合衰老引起的生理變化，掌握正確的康復(fù)評定方法，明確功能障礙點。

2.3 制訂老年康復(fù)訓(xùn)練計劃

制訂老年人康復(fù)訓(xùn)練計劃時要充分考慮老年人體力耐力下降、心肺功能差、反應(yīng)速度下降、記憶力減退等特點，應(yīng)訓(xùn)練具體，方法簡單安全，訓(xùn)練量適度。

2.4 評估合并疾病

伴隨年齡的增長，老年人合并的慢性疾病亦逐漸增多，呈現(xiàn)老年人基數(shù)大、高齡化、空巢化、失能化等特點。全球慢性阻塞性肺疾?。–OPD）發(fā)病率在10%以上，腦卒中發(fā)病率以每年8%的速度增長。退行性關(guān)節(jié)疾病在老年人群中也占很大比例。中國大城市，如上海、武漢、西安、成都的文獻資料顯示老年慢性病患病率高[13-16]（表1），康復(fù)醫(yī)師必須考慮疾病之間的相互影響，抓住主要矛盾，解決主要問題。

2.5 應(yīng)用康復(fù)輔助器具

對于部分功能已減弱或喪失、不能獨立完成各種日常生活活動的老年人，為解決他們的困難，增加其生活獨立性，幫助老人省時、省力、準確、快速完成日常生活活動，需要設(shè)計自助具來加強其減弱的或代償其喪失的功能；患肌肉疾病的老年人，選用適當(dāng)?shù)某C形器補償功能可以達到事半功倍的作用；對于老年人病變導(dǎo)致的下肢無力、下肢痙攣使用助行設(shè)備可以保持平衡、支持體重、增強肌力。

2.6 掌握訓(xùn)練適應(yīng)證和禁忌證，確?？祻?fù)安全

在康復(fù)的過程中，要考慮老年人體質(zhì)衰弱，訓(xùn)練強度不宜大，注意訓(xùn)練時的心肺功能情況；老年人都有骨質(zhì)疏松、骨量丟失，康復(fù)中應(yīng)注意防止骨折；制訂體位性低血壓、癲癇、低血糖處理的應(yīng)急預(yù)案。

2.7 注意康復(fù)對象的心理問題

老年人患病后心理變化分為震驚期、否認期、抑郁期、反對獨立期、適應(yīng)期5個不同的心理階段，康復(fù)醫(yī)生注意掌握老年人心理變化的特點，訓(xùn)練中加以心理疏導(dǎo)，樹立老年人戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 采用多種教學(xué)手段，注意啟發(fā)式教學(xué)和案例式教學(xué)

3.1 培養(yǎng)臨床分析和思維能力

代教對象為從事老年康復(fù)事業(yè)的康復(fù)醫(yī)師，需要掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、康復(fù)評定方法、康復(fù)治療技術(shù)，代教中注意培養(yǎng)康復(fù)醫(yī)生的臨床思維和分析能力?？祻?fù)醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下工作：收治患者，書寫病歷，制訂訓(xùn)練計劃和康復(fù)處方，參加查房討論，由代教老師進行補充，從中培養(yǎng)診斷思路、分析和思維能力。

3.2 培養(yǎng)溝通交流能力和組織協(xié)調(diào)能力

老年康復(fù)工作涉及與老年人、康復(fù)護士、康復(fù)訓(xùn)練師、康復(fù)護理員協(xié)作。通過讓老年康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任康復(fù)小組組長，主持康復(fù)評價會，協(xié)調(diào)人員間的協(xié)作治療，培養(yǎng)組織協(xié)調(diào)能力；通過管理老年患者，制訂康復(fù)鍛煉計劃并指導(dǎo)老年患者訓(xùn)練完成，培養(yǎng)溝通交流能力。

3.3 教學(xué)手段多樣化

除管理老年患者和查房外，中國康復(fù)研究中心在培養(yǎng)老年康復(fù)醫(yī)師期間，還邀請康復(fù)訓(xùn)練科室的專家和假肢科、影像科、心理科、營養(yǎng)科老師定期授課，以依托多媒體的演講作為授課的主要形式，其間結(jié)合病例、提問、互動、復(fù)習(xí)、演示、討論等教學(xué)方法激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，形成互動，對于典型案例用PBL教學(xué)，目的在于使老年康復(fù)醫(yī)師既回顧了以往所學(xué)的相關(guān)知識點，又能形成師生間、學(xué)員間的互動。

3.4 人文關(guān)懷目標(biāo)

社區(qū)和養(yǎng)老院康復(fù)專業(yè)醫(yī)師面對老年疾患群體，通過真實的“妙手仁心”病例的講解，傳授作為一名康復(fù)醫(yī)生應(yīng)具有的愛傷觀念和人文情懷，使老年康復(fù)醫(yī)師在掌握專業(yè)康復(fù)知識的同時能夠真切體會到老年患者的疾苦，認真做好每天看似平凡微小，然而卻關(guān)乎老年患者生活質(zhì)量的每一件工作。加強康復(fù)醫(yī)師人文素質(zhì)培養(yǎng)，才能培養(yǎng)出既符合我國國情，又適應(yīng)國際要求的高素質(zhì)康復(fù)醫(yī)師[17]。

4 未來職業(yè)發(fā)展

4.1 康復(fù)人才隊伍建設(shè)

加強老年康復(fù)人才的培訓(xùn)，重點環(huán)節(jié)仍然是教材、師資和質(zhì)量。需要制訂老年康復(fù)人才培養(yǎng)服助政策，建立老年人康復(fù)服務(wù)人才培養(yǎng)基地，積極整合社會康復(fù)服務(wù)的師資人才資源，編寫老年人康復(fù)服務(wù)培訓(xùn)教材，創(chuàng)新康復(fù)服務(wù)人員培養(yǎng)和培訓(xùn)機制，才能解決老年人康復(fù)服務(wù)人才短缺問題。盡快為老年康復(fù)服務(wù)工作培養(yǎng)足夠的專業(yè)人才是保證老年人康復(fù)服務(wù)工作的首要任務(wù)。

4.2 不足與改進措施

需要盡快制訂老年康復(fù)服務(wù)人才培養(yǎng)扶助政策。目前大專院校培養(yǎng)的康復(fù)人才數(shù)量有限，現(xiàn)有康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)人才需求都無法得到滿足，更無法滿足老年康復(fù)服務(wù)的大量人才需求。國家需要出臺政策鼓勵大專院校培養(yǎng)老年康復(fù)服務(wù)的專門人才，同時民政養(yǎng)老行業(yè)每年應(yīng)有規(guī)劃爭取老年康復(fù)人才培訓(xùn)資金項目，積極利用社會醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)人才的資源，在全國建立老年人康復(fù)服務(wù)人才培養(yǎng)基地，制訂完善考核標(biāo)準，并建立一支有臨床康復(fù)服務(wù)經(jīng)驗的專家型的師資隊伍。另外，國家民政養(yǎng)老行業(yè)協(xié)會應(yīng)積極整合社會康復(fù)服務(wù)的師資人才資源，與相關(guān)大學(xué)和醫(yī)療機構(gòu)合作探討網(wǎng)絡(luò)和遠程培養(yǎng)康復(fù)服務(wù)人才的模式，方便在職人員學(xué)歷教育和繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。

4.3 老年康復(fù)醫(yī)師的考核和認證

目前，我國還沒有一種能與國際接軌的?？漆t(yī)師考試-考核、資格認證和登記-注冊制度，這極大地影響了我國在醫(yī)學(xué)發(fā)展方面盡快地與國際接軌。由于我國歷史上沒有“康復(fù)醫(yī)學(xué)”這個專業(yè)，因此康復(fù)醫(yī)師的資格問題尤為復(fù)雜，成為制約我國康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的“瓶頸”問題之一[18]。2000年首都醫(yī)科大學(xué)與中國康復(fù)研究中心合辦康復(fù)醫(yī)學(xué)院，學(xué)院分別設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)和康復(fù)治療技術(shù)本科專業(yè)，學(xué)院還承擔(dān)在職康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的培訓(xùn)工作。2014年11月成功舉辦了首屆全國老年康復(fù)訓(xùn)練師培訓(xùn)班，理論授課和康復(fù)技能教學(xué)相結(jié)合，培訓(xùn)內(nèi)容包括：腦卒中、帕金森病、癡呆、骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后、脊髓損傷、頸椎病、肩周炎、下腰痛、高血壓病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、尿失禁、糖尿病、肥胖癥、骨質(zhì)疏松癥老年人的康復(fù)訓(xùn)練。“養(yǎng)老機構(gòu)人才培養(yǎng)實訓(xùn)基地設(shè)備配置、人員配置要求”等具體細則陸續(xù)出臺。潘燕霞等[19]提出康復(fù)醫(yī)師人才培養(yǎng)“5+2”模式，即在七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中實行5年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育加2年臨床康復(fù)技能培訓(xùn)，著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床康復(fù)能力和解決康復(fù)醫(yī)學(xué)實際問題的能力，達到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位的培養(yǎng)要求，為社會輸送康復(fù)醫(yī)學(xué)高級醫(yī)學(xué)人才?？偟膩碚f，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)近年來得到迅猛發(fā)展，極大地推動了中國康復(fù)事業(yè)的進步，不過康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)的師資隊伍建設(shè)還需大力加強，建議在康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置上增加老年康復(fù)知識培養(yǎng)。

[參考文獻]

[1] 張衛(wèi)，張春龍.當(dāng)前我國養(yǎng)老服務(wù)社會化面臨的問題及對策——基于地方養(yǎng)老服務(wù)工作的思考[J].現(xiàn)代經(jīng)濟探討，2010，（5）：39-42.

[2] 南登昆.康復(fù)醫(yī)師應(yīng)具備的條件[J].國外醫(yī)學(xué)：物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊，1994，14（4）：145-149.

[3] 張羽.淺談國外私營養(yǎng)老院的發(fā)展對我國養(yǎng)老院未來發(fā)展的借鑒意義[J].勞動保障世界：理論版，2013，（7）：5-6.

[4] 吳玲玲.完善上海市普陀區(qū)老年社會保障的服務(wù)體系研究[D].上海：上海工程技術(shù)大學(xué)，2011.

[5] Ayalon L. Perceptions of old age and aging in the continuing care retirement community [J]. Int Psychogeriatr，2015， 27（4）：611-620.

[6] Resnick B，D'Adamo C. Factors associated with exercise among older adults in a continuing care retirement community [J]. Rehabil Nurs，2011，36（2）：47-53，82.

[7] Baumann M，Le Bihan E，Chau K，et al. Associations between quality of life and socioeconomic factors， functional impairments and dissatisfaction with received information and home-care services among survivors living at home two years after stroke onset [J]. BMC Neurol，2014，14：92.

[8] Cameron JI，Bastawrous M，Marsella A，et al. Stroke survivors'， caregivers'， and health care professionals' perspectives on the weekend pass to facilitate transition home [J]. J Rehabil Med，2014，46（9）：858-863.

[9] Pedreira LC，Lopes RL. Home care to the elderly who had stroke [J]. Rev Bras Enferm，2010，63（5）：837-840.

[10] 王斌.公立醫(yī)院為主體的機構(gòu)養(yǎng)老探索——上海君蓮養(yǎng)老院及失智老人康復(fù)治療中心方案介紹[J].時代建筑，2012，（6）：64-65.

[11] 張河川，岑曉鈺，郭良驥，等.養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康狀況及服務(wù)需求調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生，2010，26（4）：411-412.

[12] 湯冬娜.城市社區(qū)照顧模式構(gòu)建研究[D].長沙：中南大學(xué)，2007.

[13] 胡先進，何彬，陸萍，等.上海市養(yǎng)老機構(gòu)老年人慢性疾病及相關(guān)因素調(diào)查分析[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2006，18（11）：942-944.

[14] 彭紅燕，劉友華，鄧荊云，等.武漢市養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康狀況調(diào)查評價[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2011，23（15）：1935-1936.

[15] 孫麗娜，化前珍，陳長生，等.西安市部分養(yǎng)老機構(gòu)老年人的慢性病患病狀況及其危險因素[J].解放軍護理雜志，2012，29（3）：5-8.

[16] 吳仕英，董碧蓉，丁光明，等.成都市養(yǎng)老機構(gòu)老年認知障礙現(xiàn)狀及危險因素分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36（20）：3812-3816.

[17] 黃思琴，褚楚.在康復(fù)醫(yī)師的專業(yè)培養(yǎng)中加強人文素質(zhì)教育[J].科學(xué)咨詢，2012，（12）：115-116.

[18] 王茂斌.關(guān)于?？瓶祻?fù)醫(yī)師制度建立的一些思考[C]//全國綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展研討會暨廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會第三屆科主任論壇論文集，2010.

[19] 潘燕霞，黃炳強，林誠，等.康復(fù)醫(yī)師人才培養(yǎng)模式的探討[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2013，14（1）：33-36.

（收稿日期：2015-05-18 本文編輯：程 銘）