綜合干預(yù)對(duì)骨科Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的影響

徐艷，相延英

（中國(guó)人民解放軍第161醫(yī)院藥械科，湖北武漢430010）

綜合干預(yù)對(duì)骨科Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的影響

徐艷，相延英

（中國(guó)人民解放軍第161醫(yī)院藥械科，湖北武漢430010）

目的促進(jìn)醫(yī)院Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理使用。方法回顧性分析并比較醫(yī)院綜合干預(yù)前（2013年第4季度）及綜合干預(yù)后（2014年第4季度）骨科Ⅰ類(lèi)切口植入物手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況，了解綜合干預(yù)效果。結(jié)果干預(yù)后，骨科Ⅰ類(lèi)切口植入物手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理選擇、給藥時(shí)機(jī)、給藥劑量、給藥頻次、溶劑選擇和給藥療程等較干預(yù)前均有明顯改善（P<0.05）。結(jié)論綜合干預(yù)可提高骨科Ⅰ類(lèi)切口植入物手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理使用，但仍需加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，提高手術(shù)醫(yī)師認(rèn)識(shí)。

骨科Ⅰ類(lèi)切口植入物手術(shù)；圍術(shù)期；預(yù)防用抗菌藥物；綜合干預(yù)

圍術(shù)期合理使用抗菌藥物對(duì)預(yù)防術(shù)后感染與降低微生物耐藥性有重要意義。衛(wèi)生部頒發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（第84號(hào)令）后，我院積極響應(yīng)，至2013年我院甲狀腺部分/全部切除術(shù)、乳房包塊切除術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、腹外疝修補(bǔ)術(shù)、骨折內(nèi)固定取出術(shù)等Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用已基本合理，但骨科Ⅰ類(lèi)切口植入物手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用情況還存在問(wèn)題。2014年我院加大整治力度，筆者比較分析了我院針對(duì)骨科Ⅰ類(lèi)切口植入物手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)干預(yù)前（2013年第4季度）與干預(yù)后（2014年第4季度）預(yù)防用抗菌藥物使用情況，并考察了該項(xiàng)整治活動(dòng)的有效性，以促進(jìn)醫(yī)院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期合理用藥。

1　資料與方法

1.1一般資料

通過(guò)醫(yī)院手術(shù)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)調(diào)取醫(yī)院2013年第4季度和2014年第4季度骨科所有手術(shù)清單，初步篩選醫(yī)院骨科植入物手術(shù)后，進(jìn)入新電子病例系統(tǒng)調(diào)閱此類(lèi)手術(shù)出院患者電子病歷，剔除存在外傷、高齡、糖尿病史、腫瘤放射治療及化學(xué)治療、其他原因免疫力低下、存在其他系統(tǒng)感染的等高危因素患者，進(jìn)一步篩選出2013年第4季度149例和2014年第4季度187例骨科Ⅰ類(lèi)切口植入物手術(shù)病歷，逐一分析336例手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物使用情況。

1.2方法

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（分別簡(jiǎn)稱(chēng)《原則》《通知》《通知》《方案》）、醫(yī)院抗菌藥物說(shuō)明書(shū)及價(jià)格等，對(duì)336例應(yīng)用植入物骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物選藥、給藥時(shí)機(jī)、給藥療程、溶劑選擇、用法用量、藥物聯(lián)用等情況進(jìn)行回顧性對(duì)照分析。

1.3綜合干預(yù)措施

制訂預(yù)防應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：主要依據(jù)《原則》《通知》《方案》等相關(guān)內(nèi)容和根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理情況及藥品價(jià)格等方面為Ⅰ類(lèi)切口植入物手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物制訂標(biāo)準(zhǔn)。未按此標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥均視為不合理。

宣講教育：醫(yī)務(wù)處結(jié)合《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》與醫(yī)院制訂的關(guān)于圍術(shù)期管理制度、預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)，組織醫(yī)院手術(shù)科室醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)并考試，考試合格者方可為手術(shù)患者使用抗菌藥物。醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)安排藥械科臨床藥師參與骨科早交班、查房、術(shù)前討論等活動(dòng)。臨床藥師制作針對(duì)Ⅰ類(lèi)切口植入物手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范的PPT講義，在骨科進(jìn)行授課宣講。

監(jiān)控與獎(jiǎng)懲：藥師對(duì)植入物骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況進(jìn)行監(jiān)控，將不合理病例每個(gè)月匯總情況表上報(bào)醫(yī)務(wù)處，并在院內(nèi)網(wǎng)上公示。醫(yī)務(wù)處將監(jiān)控結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，對(duì)手術(shù)科室和醫(yī)師實(shí)施獎(jiǎng)懲。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1給藥時(shí)機(jī)

干預(yù)后給藥時(shí)機(jī)合理率為88.77%，明顯高于干預(yù)前的52.35%（χ2=127.49，P<0.01）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　骨科植入物Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)情況比較［例（%）］

2.2預(yù)防選藥

綜合干預(yù)前預(yù)防選藥合理率為38.25%，有8例使用氟喹諾酮類(lèi)進(jìn)行預(yù)防，綜合干預(yù)后選藥合理率為82.35%，使用氟喹諾酮類(lèi)預(yù)防的現(xiàn)象已杜絕。干預(yù)前后選藥合理率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=69.03，P<0.01），見(jiàn)表2。

2.3預(yù)防用藥用法用量

干預(yù)前后均為靜脈滴注給藥，給藥劑量與給藥頻次在干預(yù)后均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），詳見(jiàn)表3。

2.4溶劑選擇

溶劑選擇合理干預(yù)前58例（38.93%），明顯少于干預(yù)后的112例（59.89%），（χ2=14.58，P<0.01）。

表2　植入物骨科Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防選藥情況比較［例（%）］

表3　植入物骨科Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用法用量情況比較［例（%）］

2.5預(yù)防給藥療程

干預(yù)后用抗菌藥物療程控制在24 h內(nèi)的手術(shù)無(wú)明顯改善（P>0.05），超過(guò)48 h的手術(shù)明顯減少（P<0.01），但用藥療程在48 h內(nèi)的手術(shù)例數(shù)增加（P<0.01），詳見(jiàn)表4。

表4　骨科Ⅰ類(lèi)切口植入物圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥療程情況比較［例（%）］

3　討論

藥物選擇：根據(jù)《原則》《通知》《方案》等相關(guān)內(nèi)容，以及醫(yī)院在用抗菌藥物分級(jí)、價(jià)格等情況［1］，醫(yī)院制訂標(biāo)準(zhǔn)中骨科Ⅰ類(lèi)切口植入物手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物，第1代頭孢推薦每次使用頭孢唑林1～2 g，第2代頭孢推薦每次使用頭孢呋辛鈉1.5 g，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者可選用克林霉素。手術(shù)切口抗菌藥物的預(yù)防目的是針對(duì)金黃色葡萄球菌選擇用藥［2］，選擇第1，2代頭孢即可。綜合干預(yù)后基本杜絕使用第3代、4代頭孢或氟奎諾酮類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)+酶抑制劑等做為預(yù)防用藥情況。但還有部分醫(yī)生使用其他第1，2代頭孢，如將第1代頭孢硫脒、頭孢替唑作為預(yù)防用抗菌藥物。頭孢硫脒在我院屬選用級(jí)別過(guò)高的限制級(jí)抗菌藥物，頭孢替唑雖為非限制級(jí)抗菌藥物，但該藥價(jià)格較頭孢唑林高，故不建議使用；如將第2代頭孢孟多作為預(yù)防用藥，頭孢孟多在我院為限制級(jí)抗菌藥物，且價(jià)格較高，故不建議使用。綜合干預(yù)前后均有醫(yī)生將青霉素做為預(yù)防用藥，青霉素雖價(jià)格低廉，但青霉素對(duì)金黃色葡萄球菌敏感性不高［3］，且青霉素半衰期較短（t1/2=0.5 h），較難覆蓋手術(shù)時(shí)間，故不建議使用［4］。

給藥時(shí)機(jī)：抗菌藥物預(yù)防給藥應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥，綜合干預(yù)后術(shù)后或術(shù)中首次給藥情況已基本杜絕。但仍有21例手術(shù)患者醫(yī)生未在醫(yī)囑中注明給藥時(shí)機(jī)，通過(guò)查閱護(hù)士執(zhí)行記錄發(fā)現(xiàn)均在術(shù)后執(zhí)行，故醫(yī)生開(kāi)具手術(shù)預(yù)防用藥醫(yī)囑時(shí)應(yīng)明確給藥時(shí)機(jī)。

用法用量：干預(yù)后給藥途徑均為靜脈滴注，但預(yù)防用抗菌藥物不合理現(xiàn)象普遍為單次劑量過(guò)高，或給藥品頻次較高，達(dá)到每日給藥3～4次，說(shuō)明部分醫(yī)生預(yù)防用藥與治療用藥概念模糊，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。部分給藥頻次不合理的現(xiàn)象多為預(yù)防給藥療程超過(guò)24 h的頭孢類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)等時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物給藥頻次為每日1次，不能達(dá)到預(yù)期的給藥效果［5］。

溶劑選擇：手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)盡量使用少量液體快速滴注［6］，使血藥濃度快速達(dá)峰。但干預(yù)后仍存在部分手術(shù)患者預(yù)防用藥選擇溶劑過(guò)大，為250mL。

給藥療程：手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物給藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h，臨床手術(shù)醫(yī)生對(duì)這句理解不同，導(dǎo)致綜合干預(yù)后骨科Ⅰ類(lèi)切口植入物圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥療程不超過(guò)24 h的手術(shù)預(yù)防用藥例數(shù)比例變化不大，療程超過(guò)24 h不超過(guò)48 h的手術(shù)預(yù)防用藥例數(shù)比例增加，超過(guò)48 h的減少。

醫(yī)院綜合干預(yù)后骨科Ⅰ類(lèi)切口植入物手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥的選藥、給藥時(shí)機(jī)、用法用量、溶劑選擇、給藥療程等情況有明顯好轉(zhuǎn)，但仍存在不足：部分骨科醫(yī)生在圍術(shù)期預(yù)防用藥的各類(lèi)規(guī)章制度認(rèn)識(shí)深度不夠，骨科手術(shù)醫(yī)生需加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)規(guī)制度章制度的學(xué)習(xí)，認(rèn)真體會(huì)，強(qiáng)化醫(yī)生合理用藥意識(shí)；骨科手術(shù)醫(yī)生對(duì)預(yù)防用藥的藥理作用、藥代動(dòng)力學(xué)等藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握不夠，需藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員深入臨床，與醫(yī)生多溝通、交流，及時(shí)提供用藥指導(dǎo)。

綜上所述，綜合干預(yù)可有效提高骨科Ⅰ類(lèi)切口植入物手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理應(yīng)用，但綜合干預(yù)是循序漸進(jìn)的過(guò)程，不能一蹴而就。在綜合干預(yù)中總結(jié)前期干預(yù)結(jié)果、分析原因，不斷完善綜合干預(yù)手段和方法，針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，以更促進(jìn)骨科Ⅰ類(lèi)切口植入物手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理應(yīng)用。

［1］沈毅，顧申勇，謝寧，等.我院5種Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中國(guó)藥業(yè)，2012，21（17）：37-38.

［2］周麗，楊秀珍.70例Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物情況分析［J］.西北藥學(xué)雜志，2012，27（4）：368-370.

［3］張士勇，葉云，程軍，等.444例Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中國(guó)藥物警戒，2012，9（3）：157-158.

［4］孫言才，史天陸，姜玲，等.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)對(duì)照研究［J］.中華醫(yī)藥感染學(xué)雜志，2010，20（10）：1 447-1 450.

［5］卓霞，闞燕，閩鵬.骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用干預(yù)效果研究［J］.中國(guó)抗生素雜志，2013，38（10）：799-800.

［6］高寧舟，沈杰，周海峰.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用干預(yù)及480例結(jié)果分析［J］.中國(guó)抗生素雜志，2014，39（1）：77-80.

R969.3；R978.1

A

1006-4931（2015）24-0202-02

徐艷（1980-），女，碩士研究生，主管藥師，（電話(huà)）027-50660498（電子信箱）xcx161hbwh@sina.com。

2015-08-13）