雙源CT與冠狀動脈造影評估冠狀動脈狹窄對照研究

徐鋒，卜元園，鄒寶明，胡勤衍，鮑正毅，王景武，徐敏

·心臟介入Cardiac intervention·

雙源CT與冠狀動脈造影評估冠狀動脈狹窄對照研究

徐鋒，卜元園，鄒寶明，胡勤衍，鮑正毅，王景武，徐敏

目的探討雙源CT血管造影（DSCTA）診斷冠狀動脈狹窄的準確性。方法2012年11月至2013年11月對210例冠狀動脈病變患者作DSCTA檢查及選擇性冠狀動脈造影（CAG）檢查，以CAG為金標準，評價DSCTA診斷冠狀動脈狹窄的準確性。選取DSCTA和CAG檢查后均接受前降支支架植入術(shù)患者各30例，對比造影體位、介入操作時間和對比劑使用劑量。結(jié)果DSCTA檢查210例患者2 630節(jié)段冠狀動脈有不同程度狹窄或閉塞，與CAG檢查比較，診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95.4%、96.2%、91.3%、100%，兩種方法間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.066）。DSCTA造影體位2～3個、介入操作時間約15 min、對比劑使用劑量為48 ml（30～150 ml），分別比CAG減少2～4個、縮短約10 min、減少一半。結(jié)論DSCTA診斷冠狀動脈狹窄病變準確性高，近似于CAG，是一種安全可靠的無創(chuàng)檢查方法。術(shù)前DSCTA檢查可減少術(shù)中患者造影體位及對比劑使用劑量，縮短介入治療時間，達到減少醫(yī)源性放射性輻射的目的。

雙源CT；冠狀動脈狹窄；血管造影術(shù)

冠狀動脈造影（CAG）有一定創(chuàng)傷性、增加治療費用等不利影響。雙源CT系統(tǒng)具有高時間分辨率、迅速容積重建、低輻射、雙能量采集及一站式急癥診斷等特色，是當前冠狀動脈檢查首選的無創(chuàng)影像學(xué)方法。通過雙源CT對冠心病患者進行合理篩選，可有效減少不合理的CAG檢查并縮短介入手術(shù)時間。我們采用雙源CT血管造影（DSCTA）檢查210例冠狀動脈病變患者并與CAG檢查對比，初步探討DSCTA檢查診斷冠狀動脈狹窄的準確性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2012年11 月至2013年11月解放軍第105醫(yī)院收治的210例冠狀動脈病變患者均接受CAG檢查和DSCTA檢查，其中男142例，女68例，年齡43～82歲，平均（63.5±10.1）歲。擬診冠心病心絞痛169例，急性心肌梗死8例，無癥狀心肌缺血26例，陳舊性心肌梗死7例。

1.2 方法

DSCTA檢查前4～6 h禁食禁水，作碘過敏試驗，指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練，舌下噴硝酸甘油。采用德國Siemens公司SOMATOM Definition雙源CT先后作冠狀動脈鈣化評分掃描、加強掃描，非離子對比劑碘普胺（370 mgI/ml，德國Schering醫(yī)藥公司）75 ml以高壓注射器4.5～5.5 ml/s速率靜脈注入；對升主動脈增強過程進行監(jiān)測，掃描速度0.33 s/360°，人工智能觸發(fā)系統(tǒng)和興趣區(qū)位于主動脈根部，密度＞100 Hu時延遲4 s開始掃描（掃描參數(shù)：準值0.6 mm，有效層厚0.75 mm，重建間隔0.5 mm，管電壓120 kV，每旋轉(zhuǎn)1周管電流380～410 mAs，旋轉(zhuǎn)時間0.33 s/周），掃描后圖像經(jīng)最大密度投影、曲面重建、容積再現(xiàn)和心血管優(yōu)化分析軟件等處理后挑選出優(yōu)良圖像用于臨床診斷。

采用德國Siemens公司AXIOM Artis dFA DSA機和美國GE公司DSA機作CAG造影，常規(guī)左冠狀動脈4～6個體位、右冠狀動脈2個體位投照，以CAG造影導(dǎo)管直徑為基準，對左右冠狀動脈血管內(nèi)徑作定量分析。

采用雙盲法評價檢查結(jié)果，2位放射科和2位介入科醫(yī)師分別對圖像進行分析。對于直徑≥1.5 mm冠狀動脈，依據(jù)美國心臟病協(xié)會冠狀動脈分析指南將其分成15節(jié)段［1］，目測冠狀動脈直徑。冠狀動脈狹窄程度=（狹窄部位近心端正常血管直徑-狹窄處血管直徑）/狹窄段近心端血管直徑×100%。冠狀動脈狹窄程度分級：管徑狹窄＜50%為輕度，50%～＜75%為中度；75%～100%為重度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。以CAG結(jié)果為金標準，計算DSCTA診斷冠狀動脈狹窄的靈敏度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，組間差異用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

DSCTA檢查結(jié)果見表1。診斷冠狀動脈狹窄的靈敏度為95.4%，特異度為96.2%，陽性預(yù)測值為91.3%，陰性預(yù)測值為100%。共檢測2 630節(jié)段冠狀動脈，DSCTA診斷冠狀動脈狹窄與CAG相同的有2 525節(jié)段，準確度為96.0%，2種檢查方法間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.066）（表2）。

表1 DSCTA診斷冠狀動脈狹窄情況（節(jié)段）

表2 DSCTA與CAG診斷冠狀動脈狹窄比較（節(jié)段）

同期選取CAG及DSCTA明確診斷且均接受前降支支架植入術(shù)患者各30例，術(shù)前DSCTA組患者造影體位2～3個，介入時間（導(dǎo)引導(dǎo)管到位至支架釋放結(jié)束）約15 min，對比劑使用劑量為48 ml（30～150 ml），較之CAG檢查組患者造影體位（4～7個）減少2～4個，介入時間（約25 min）縮短約10 min，對比劑使用劑量（96 ml）減少一半。

3 討論

雙源CT安裝有2套呈90°球管系統(tǒng)，掃描時間分辨率提高至單扇區(qū)83 ms，無需控制心率即可獲得優(yōu)良的冠狀動脈圖像，可通過微結(jié)構(gòu)成像實現(xiàn)圖像空間分辨率，圖像采集速度2倍快于普通CT掃描，并通過曝光劑量調(diào)制技術(shù)使之減少＞50%［2］。

影響DSCTA圖像質(zhì)量的因素主要有：①受檢者配合，受檢時要求患者深吸氣后屏住呼吸。②合理設(shè)定掃描參數(shù)，如對比劑濃度、注射速率、掃描延時時間、掃描時相選擇等。③多方位重建功能，可提高圖像空間分辨率和時間分辨率，顯示冠狀動脈形態(tài)，并根據(jù)血管截面積計算出狹窄程度。

針對不同類型心律不齊采用不同重建手段，心電編輯是有效減少心律不齊偽影的手段，心率控制于70～80次/min成像效果最佳［3］。房顫患者DSCTA掃描多存在圖像模糊、錯層、階梯狀偽影，對慢房顫患者可嘗試掃描，對心率＞90次/min房顫患者多根據(jù)臨床癥狀進一步作CAG檢查。

DSCTA診斷冠狀動脈粥樣斑塊的準確性仍有待進一步提高，原因可能在于：①DSCTA無法完全區(qū)別血管內(nèi)、外膜鈣化斑塊，易過高估計血管狹窄程度。局部節(jié)段鈣化積分＞400，會對狹窄程度判定帶來很大影響［4］。②慢性完全閉塞病變閉塞血管遠端為逆向側(cè)支循環(huán)，DSCTA不能動態(tài)觀察冠狀動脈內(nèi)血流情況，可能診斷為順向血流。③DSCTA診斷右冠狀動脈及回旋支病變的準確性低于前降支，回旋支病變更易漏診，而橋血管顯影優(yōu)良。④患者呼吸不配合、心動過速、早搏、心肌橋和心律不齊等諸多因素影響了對冠狀動脈狹窄的判斷。⑤DSCTA檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈彌漫斑塊，但管腔未見明顯狹窄（CAG可見管壁僵硬、血流緩慢、對比劑滯留），提示血管內(nèi)皮功能差，需要進一步調(diào)脂，改善血管內(nèi)皮功能。⑥D(zhuǎn)SCTA最高分辨率為0.31 mm（CAG空間分辨率可達200 μm），影響對狹窄判斷的準確性。

國內(nèi)一項對8 030例冠心病患者回顧性隊列研究顯示DSCTA檢查危險因素明顯低于CAG檢查，DSCTA篩選增加了再血管化治療率［5］。DSCTA在提高陽性檢出率的同時，也使冠狀動脈旁路移植術(shù)明顯增多，心內(nèi)科主導(dǎo)冠心病治療的局面發(fā)生了改變［6］。但當前門診所作DSCTA陽性率較低，大多為正常或輕中度病變，需作CAG檢查的很少，存在一定過度檢查現(xiàn)象。

我們認為，DSCTA提示冠狀動脈軟斑塊者管腔狹窄截面積＞50%，可作為進一步作CAG及支架植入治療的指征，為一些造影上為臨界病變而缺乏血管內(nèi)超聲及光學(xué)相干層析成像（OCT）診斷手段的醫(yī)院提供了治療依據(jù)。冠心病患者經(jīng)DSCTA初步篩選，明顯提高了CAG陽性率，減少了不必要的醫(yī)源性放射線損傷及昂貴的CAG檢查費用；同時對一些復(fù)雜冠狀動脈病變，術(shù)前通過仔細閱讀DSCTA進行針對性治療，可減少造影體位、對比劑使用劑量及曝光時間。目前已有部分心血管中心采用冠狀動脈DSCTA影像配合磁導(dǎo)航指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療［7］，或指導(dǎo)心臟再同步化治療（CRT）中置放左心室電極的報道，進一步拓展了DSCTA臨床應(yīng)用。

本研究顯示，DSCTA可準確評價冠狀動脈狹窄水平，區(qū)別粥樣硬化斑塊性質(zhì)，具有較高的靈敏度和特異度，與CAG比較無顯著差異，是一種安全可靠的無創(chuàng)檢查方法。術(shù)前DSCTA檢查可減少術(shù)中患者造影體位及對比劑使用劑量，縮短介入治療時間，達到減少醫(yī)源性放射性輻射的目的。

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Dual source CT coronary angiography and selective coronary angiography for evaluation of coronary artery stenosis：a control study

XU Feng，BO Yuan-yuan，ZOU Bao-ming，HU Qin-yan，BAO Zheng- yi，WANG Jing-wu，XU Min.Section I，Department of Cardiology，No.105 Hospital of PLA，Hefei，Anhui Province 230031，China

XU Feng，E-mail：xf348@sina.com

ObjectiveTo evaluate the diagnostic accuracy of dual source CT angiography（DSCTA）for coronary artery stenosis.MethodsDuring the period from November 2012 to November 2013，a total of 210 patients with coronary artery disease underwent DSCTA and selective coronary arteriography（CAG）. Taking CAG as the gold standard，the diagnostic accuracy of DSCTA for coronary artery stenosis was evaluated.Thirty patients receiving DSCTA and 30 patients receiving CAG were selected，and all of them underwent stent implantation in the anterior descending branch after imaging examination.The angiography positions，the used time of PCI and the used dosage of contrast agent were compared between the two groups. ResultsDSCTA was performed in 210 patients and a total of 2 630 segments of coronary stenosis or occlusion were detected.Compared with CAG，the diagnostic sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value of DSCTA were 95.4%，96.2%，91.3%and 100%respectively，which were not significantly different from those obtained by CAG（P=0.066）.In performing DSCTA，2-3 angiography positions were used（2-4 positions less than that of CAG），the used time of PCI was about 15 min（about 10 min less than that of CAG），and the mean used dosage of contrast agent was 48 ml（30-150 ml）（about half less than that of CAG）.ConclusionDSCTA has higher accuracy in diagnosing coronary artery stenosis，quite similar to that of CAG.DSCTA is a safe，reliable and noninvasive examination method.PreoperativeDSCTA can reduce exposure positions during angiography，can reduce the dosage of contrast agent，and can shorten the time of PCI as well，thus，iatrogenic radioactive radiation dose can be reduced.（J Intervent Radiol，2015，24：1044-1046）

dual source CT；coronary artery stenosis；angiography

R528.1

A

1008-794X（2015）-12-1044-03

2014-11-21）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.005

230031合肥解放軍第105醫(yī)院心內(nèi)一科

徐鋒E-mail：xf348@sina.com