CT引導(dǎo)下植入125I放射粒子治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的臨床應(yīng)用

張忠濤，　隋慶蘭，　吳善良，　左太陽(yáng)，　胡效坤

·非血管介入Non-vascular intervention·

CT引導(dǎo)下植入125I放射粒子治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的臨床應(yīng)用

張忠濤，隋慶蘭，吳善良，左太陽(yáng)，胡效坤

目的探討CT引導(dǎo)下植入125I放射粒子治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的方法、療效和安全性。方法對(duì)由病理證實(shí)的32例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者，行CT引導(dǎo)下125I放射粒子植入治療。結(jié)果32例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者，術(shù)后1、3、6和12個(gè)月淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤局部控制有效率依次是：81.3%（26/32）、84.4%（27/32）、93.7%（30/32）、87.5%（28/32）。結(jié)論CT引導(dǎo)下植入125I放射粒子治療頸部轉(zhuǎn)移瘤，方法簡(jiǎn)單、療效可靠、安全性高，是提高病變局部控制率的有效方法。

碘放射性核素；介入性；近距離放射治療；頸部；轉(zhuǎn)移瘤

頸部淋巴結(jié)極為豐富，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤在頸部惡性腫瘤中最為常見(jiàn)。頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相比，其5年生存率下降約50%［1］。組織間粒子植入照射治療具有局部劑量高、病變周圍正常組織劑量低等優(yōu)點(diǎn)；且CT引導(dǎo)下，組織間粒子植入照射治療穿刺準(zhǔn)確，對(duì)周圍組織的創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，多數(shù)患者都能耐受。組織間125I粒子植入照射治療已被成功用于縱隔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的治療［2-3］。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1臨床資料本組32例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者，男18例，女14例；年齡39～78歲，平均（58±10）歲。所有患者均為2011年10月—2013年10月，由病理證實(shí)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤（數(shù)目≤5個(gè)）患者；原發(fā)灶確診時(shí)已經(jīng)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)法手術(shù)或患者全身情況較差無(wú)法耐受手術(shù)［4］；且原發(fā)灶控制良好。排除：腫瘤全身進(jìn)展致全身狀況差者；嚴(yán)重凝血障礙、惡病質(zhì)者；預(yù)期壽命短于半年者。32例中鼻咽癌轉(zhuǎn)移9例，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移6例，喉癌轉(zhuǎn)移5例，肺癌、食管癌、胃癌下頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例。14例患者因頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤而導(dǎo)致局部疼痛。

1.1.2設(shè)備、儀器引導(dǎo)CT機(jī)PhilipsBrilliance 64排螺旋CT機(jī)。管電壓120kV，管電流100～210mAs。BITPS（Brachy Interstitial-Therapy Planning System）計(jì)劃系統(tǒng)軟件為廣州航視醫(yī)學(xué)圖像技術(shù)有限公司設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)。植入器材及藥品包括植入槍、植入針（18 G的粒子植入針1～2支）、125I放射粒子（由原子高科股份有限公司生產(chǎn)）。其中125I放射粒子外包鈦合金的密封結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)4.5 mm，直徑0.8 mm，半衰期T1/2= 59.42 d，半價(jià)層（鉛）為0.5 cm，粒子的放射性活度為26～29.6 Mbp/顆，放射粒子組織間有效作用半徑1.7 cm。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)準(zhǔn)備，血常規(guī)、凝血5項(xiàng)、心電圖檢查，術(shù)前常規(guī)增強(qiáng)CT檢查了解頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤與周圍組織器官解剖關(guān)系，肌注地西泮10 mg，保持靜脈通道。向患者解釋手術(shù)病情、手術(shù)過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)等，囑患者治療時(shí)禁止做吞咽、伸舌動(dòng)作，并囑其在手術(shù)知情同意書(shū)上簽字［5］。

1.2.2BI-TPS計(jì)劃根據(jù)患者的CT圖像，仔細(xì)觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的大小，形態(tài)，位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，制定詳細(xì)的穿刺計(jì)劃，選定穿刺點(diǎn)，設(shè)計(jì)進(jìn)針路線，注意避開(kāi)血管、食管、氣管等重要組織器官。應(yīng)用BI-TPS，計(jì)劃125I粒子的活度和用量。處方劑量prescribed dose，PD）為 110～140 Gy，粒子活度為0.5～0.8 mCi，粒子間距為0.5～1.0 cm。根據(jù)病灶的大小和海拉爾公式計(jì)算出所需要的125I放射粒子的總活度，Da（海拉爾系數(shù)）=（瘤體長(zhǎng)+寬+高）/3，需要125I放射粒子的總活度為Da×5（mCi）［6］，計(jì)算出所需粒子總數(shù)。

1.2.3介入手術(shù)過(guò)程患者仰臥或俯臥位于掃描床上，體位以有利于術(shù)者穿刺并兼顧患者能舒適地在掃描床上配合完成手術(shù)為原則。用自制定位柵格貼于頸部大致進(jìn)針位置，進(jìn)行CT掃描，依據(jù)圖像選擇進(jìn)針點(diǎn)，用CT測(cè)量游標(biāo)實(shí)時(shí)計(jì)劃進(jìn)針路線、深度及角度。定位后常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，局麻針道。用18 G粒子植入針穿刺病灶并植入粒子，采用平行或扇形布源，先將植入針進(jìn)至靶點(diǎn)，用植入槍依據(jù)計(jì)劃以0.5～1.0 cm的間隔依次釋放粒子；再退針至病灶邊緣，調(diào)整角度后再次進(jìn)針，在CT引導(dǎo)下進(jìn)至靶點(diǎn)，如前所述退針繼續(xù)依次釋放粒子，直到按計(jì)劃植入完畢后掃描觀察粒子的分布情況（圖1），如需補(bǔ)種則立即進(jìn)行。

圖1　鼻咽癌放療后，右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤CT圖像

1.2.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后1、3、6和12個(gè)月復(fù)查CT評(píng)價(jià)療效，通過(guò)影像觀察腫瘤變化情況，通過(guò)實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in so1id tumors，RECIST）對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行測(cè)量和療效評(píng)價(jià)［7］，分析局部控制率，分為完全緩解（CR）：腫瘤完全消失，并維持4周；部分緩解（PR）：縮小30%或以上，并維持4周；進(jìn)展（PD）：即病灶增加20%且增加前不是CR/PR/SD；穩(wěn)定（SD）：即非PR/ PD。局部控制有效率（response rate，RR）為（CR+ PR）/總例數(shù)×100%。

1.2.5疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其中14例因頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致疼痛患者，術(shù)后1周，1、3、6和12個(gè)月進(jìn)行疼痛緩解有效率評(píng)估。疼痛評(píng)估按疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［8］分為四級(jí)。0級(jí)：無(wú)疼痛。1級(jí)：輕度疼痛，即有疼痛感但不嚴(yán)重，可忍受，睡眠不受影響。2級(jí)：重度疼痛，即疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級(jí)：疼痛劇烈，即不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要鎮(zhèn)痛藥控制。疼痛療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下，顯效：疼痛消失或分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下降2級(jí)者；有效：疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下降1級(jí)者；無(wú)效：疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)下降或上升者。疼痛緩解總有效率為顯效+有效。

2　結(jié)果

療效及疼痛緩解有效率分析

32例患者術(shù)后1、3、6和12個(gè)月局部控制有效率（表 1）分別為 81.3%（26/32）、84.4%（27/32）、93.7%（30/32）、87.5%（28/32）。其中14例疼痛患者術(shù)后 1周，1、3、6和 12個(gè)月疼痛緩解總有效率（表2）為78.6%、85.7%、92.9%、92.9%、85.7%。

表1　32例患者術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的局部控制有效率

表2　14例疼痛患者術(shù)后隨時(shí)間變化的疼痛緩解總有效率

3　討論

3.1125I放射粒子植入治療惡性腫瘤的機(jī)制

125I粒子通過(guò)電子捕獲而衰變，半衰期為59.42 d，125I在組織間衰變后，釋放27.4～31.5 KeV的X射線和35.5 KeV的伽瑪射線，輻射距離為1.7～2.0 cm。伽瑪射線通過(guò)直接電離作用使DNA雙鏈或單鏈斷裂。而X射線可以通過(guò)間接電離作用產(chǎn)生氧自由基殺滅腫瘤細(xì)胞，且可以抑制生長(zhǎng)迅速、周期短的腫瘤細(xì)胞的增殖。持續(xù)低劑量放射治療可增加腫瘤對(duì)射線的敏感性，并且能夠抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，從而有效地殺傷腫瘤細(xì)胞。由于放射粒子布源是按照與放射源距離的平方成反比的方式下降，因此，計(jì)劃靶區(qū)以外的劑量迅速降低，從而減少了對(duì)正常組織的損傷。國(guó)外最早將125I應(yīng)用于前列腺癌的治療，取得了很好的療效；國(guó)內(nèi)在125I治療腫瘤方面也有了很大進(jìn)展，用125I治療肺部、顱腦、胰腺等惡性腫瘤方面均取得較好療效［9-11］，與傳統(tǒng)腫瘤治療模式相比較，有更高的生存率，而且并發(fā)癥少，患者能有更高的生活質(zhì)量。

3.2125I放射粒子植入治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的優(yōu)勢(shì)

目前治療頸部轉(zhuǎn)移瘤的主要方法有手術(shù)、放療、全身化療等。手術(shù)能有效地切除腫瘤，但創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高；若切除不徹底復(fù)發(fā)后再次行手術(shù)切除，從技術(shù)上可行，但療效較差［12-13］。因?yàn)轭i部有許多重要的組織及器官（如甲狀腺、唾液腺等），外放射治療會(huì)受到一定程度的限制；且放射治療周期長(zhǎng)，治療相關(guān)并發(fā)癥仍較嚴(yán)重［14-16］。全身化療對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤不敏感，且不良反應(yīng)明顯。因?yàn)轭i部組織有豐富的神經(jīng)、血管等，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤毗鄰關(guān)系復(fù)雜，射頻、微波、冷凍等微創(chuàng)治療手段較難安全進(jìn)行。125I放射粒子植入治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，放射源分布于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)，局部治療劑量高，且持續(xù)照射，對(duì)DNA雙鏈斷裂的破壞更完全，生物效應(yīng)更高；避免手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥少。

3.3125I放射粒子植入治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的并發(fā)癥及處理

125I放射粒子植入治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的常見(jiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥主要有以下幾點(diǎn)：①術(shù)后疼痛。14例患者出現(xiàn)，部分給予鎮(zhèn)痛治療好轉(zhuǎn)，多數(shù)患者能耐受。②出血、感染。術(shù)中少量出血為穿刺損傷局部小血管所致；患者術(shù)后常規(guī)給予止血、抗感染等治療，32例患者術(shù)后均未出現(xiàn)出血、感染現(xiàn)象。③粒子脫落及遷移。32例患者中未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。只要穿刺到位，粒子釋放時(shí)機(jī)合適，此類并發(fā)癥很少發(fā)生。④植入部位皮膚色素沉著及潰瘍壞死。1例患者治療后3個(gè)月出現(xiàn)局部皮膚少量色素沉著，未經(jīng)特殊處理，未見(jiàn)明顯皮膚潰瘍。⑤針道轉(zhuǎn)移。本組32例患者中未見(jiàn)發(fā)生。目前文獻(xiàn)少見(jiàn)關(guān)于針道轉(zhuǎn)移的報(bào)道。

3.4125I放射粒子植入治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤存在的問(wèn)題

①有時(shí)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的控制較好，而最終的療效評(píng)價(jià)不高、患者生存率低，與原發(fā)病灶及全身多處轉(zhuǎn)移瘤的情況有關(guān)；②無(wú)單獨(dú)針對(duì)某一種頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤治療療效的報(bào)道；③125I粒子價(jià)格較高，一些患者由于經(jīng)濟(jì)原因而放棄此種治療；④手術(shù)成功與否和操作者的穿刺技巧有密切關(guān)系；⑤對(duì)于多發(fā)淋巴結(jié)病灶，逐個(gè)植入放射粒子不現(xiàn)實(shí)，此時(shí)還要依靠全身化療。

總體而言，CT引導(dǎo)下植入125I放射粒子治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，方法較簡(jiǎn)單、療效可靠、安全性較高，可以減輕局部疼痛，是一種提高頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤局部控制率的有效方法。

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Clinical application of CT-guided125I radioactive seed implantation in treating cervical lymph node metastasis

ZHANG Zhong-tao，SUI Qing-lan，WU Shan-liang，ZUO Tai-yang，HU Xiao-kun.CT Room， Pingyi County People's Hospital，Pingyi，Shandong Province 273300，China

SUI Qing-lan，E-mail：suiql@163.com

ObjectiveTo discuss the method，therapeutic effect and safety of CT-guided125I radioactive seed implantation for the treatment of cervical lymph node metastasis.MethodsCT-guided125I radioactive seed implantation was performed in 32 patients with pathologically proved cervical lymph node metastasis ResultsThe local effective control rates of the cervical lymph node metastasis at one，3，6 and 12 months after the treatment were 81.3%（26/32），84.4%（27/32），93.7%（30/32）and 87.5%（28/32）respectively. ConclusionFor the treatment of cervical lymph node metastasis，CT-guided125I radioactive seed implantation is technically simple and clinically safe with reliable curative effect；this treatment is very effective in improving local tumor control rate.（J Intervent Radiol，2015，24：881-884）

125I seed；interventional radiology；brachytherapy；neck；metastatic tumor

R735.5

A

1008-794X（2015）-10-0881-04

2015-03-03）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.10.013

273300青島大學(xué)附屬醫(yī)院黃島分院放射科（張忠濤、隋慶蘭）、介入醫(yī)學(xué)中心（胡效坤）；山東省平邑縣人民醫(yī)院CT室（吳善良、左太陽(yáng)）（張忠清現(xiàn)在平邑縣人民醫(yī)院工作）

隋慶蘭E-mail：suiql@163.com