高血壓腦出血患者診療及預(yù)后

黨寶齊 朱 敏 何衛(wèi)春 陸 明

江蘇張家港市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科 張家港 215600

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011－02—2013－01我院收治的高血壓腦出血患者35例，依據(jù)病情分別進(jìn)行CT 立體定向血腫微創(chuàng)穿刺引流（A 組）、顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂小骨窗手術(shù)（B 組）、翼點入路皮層造瘺術(shù)（C組）。A 組12例，男9例，女3例，平均年齡（48.3±6.7）歲，左側(cè)出血8例，右側(cè)出血4例；B組12例，男7例，女5例，平均年齡（46.1±6.4）歲，左側(cè)出血7例，右側(cè)出血5例；C 組11例，男7例，女4例，平均年齡（49.8±5.9）歲，左側(cè)出血6例，右側(cè)出血5例。3組患者的年齡、性別、出血部位等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國成人自發(fā)性腦出血治療指南（2010）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，經(jīng)頭顱CT 或MRI確診為基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血；（2）血腫量≥30 mL；（3）從發(fā)病到入院≤48h；（4）年齡15～75歲；（5）入院時GCS評分5～12分；（6）入院時收縮壓＞160mmHg；（7）既往有高血壓史；（8）所有患者均簽署知情同意書。

病例排除：（1）由動脈瘤、血管畸形、腫瘤卒中引起的腦出血；（2）合并顱腦損傷或其他外傷；（3）顱內(nèi)多發(fā)性出血；（4）精神障礙或神經(jīng)功能障礙患者；（5）凝血功能障礙；（6）有抗凝藥物史；（7）肝腎功能不全者；（8）合并晚期腦疝或腦室內(nèi)大量出血；（9）妊娠患者；（10）依從性差者。

1.2 方法 A 組：患者行局部浸潤麻醉，結(jié)合CT 定位血腫，選擇血腫最大層面穿刺點，注意避開腦部功能區(qū)及重要血管，進(jìn)行顱骨鉆孔。將針芯導(dǎo)入引流管，進(jìn)行血腫穿刺，緩慢吸取血腫。術(shù)后12h將5萬U 尿激酶溶于5mL 0.9%氯化鈉注射液中，注入血腫腔。B 組：患者行全麻，結(jié)合CT 片定位血腫，在患側(cè)頭皮作一小切口，進(jìn)行顱骨鉆孔，呈“十字型”切開硬膜，置入顯微鏡。切開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，將側(cè)裂分離至島葉皮層，操作過程中注意保護側(cè)裂血管和大腦動脈。切開島葉無血管區(qū)皮層，進(jìn)入血腫腔，使用直徑為1～2mm 的吸引管從血腫中央開始吸除。C 組：按常規(guī)骨瓣開顱經(jīng)皮質(zhì)造瘺口直視下清除血腫?；颊咝腥?，結(jié)合CT片定位血腫，經(jīng)翼點入路切開硬膜，于靠近血腫處皮層作一1cm小切口，緩慢牽開，形成1cm×1cm 的瘺，進(jìn)入血腫腔內(nèi)，使用直徑為1～2mm 的吸引管慢慢吸除血腫，操作中避免吸取周圍腦組織。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者于術(shù)后7d進(jìn)行CT 復(fù)查，記錄血腫清除情況。于術(shù)后1個月測定血凝功能及血脂水平，其中血凝異常指外周血纖維蛋白原＜2g／L或＞4g／L，或凝血活酶時間＞35s；血脂水平以甘油三酯為主要指標(biāo)。于術(shù)后3個月采用日常生活活動能力量表（ADL）［2］、中風(fēng)評分量表［3］評估3組患者的生活狀況和神經(jīng)功能缺損程度。隨訪截至術(shù)后6個月，統(tǒng)計3組患者的再出血及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 復(fù)查結(jié)果 于術(shù)后7d進(jìn)行CT 復(fù)查，A 組、B組、C組血腫排出量分別為88.3%、87.7%、90.1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 3組ADL分級、神經(jīng)功能缺損程度比較 3組ADL 分級、神經(jīng)功能缺損程度從好到壞依次為A 組、B組、C組，且3組組間差異明顯，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組ADL分級、神經(jīng)功能缺損程度比較

2.3 3組血凝、甘油三酯、再出血及死亡情況比較 C 組血凝異常、再出血及病死率均高于A、B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），3組甘油三酯水平無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組血凝、甘油三酯、再出血及死亡情況比較

3 討論

高血壓腦出血是一種常見的神經(jīng)外科危重疾病，以基底核區(qū)出血為常見癥狀，主要由腦血管破裂出血、顱內(nèi)壓驟然升高所致。手術(shù)方式的選擇應(yīng)以快速清除血腫、充分有效止血、減少腦功能損傷為主要原則［4］，并結(jié)合患者年齡、出血部位、血腫量進(jìn)行綜合考慮。不同手術(shù)方式因入路、器械、方法的不同而產(chǎn)生臨床療效差異，對HICH 患者血凝功能的影響也不盡相同。術(shù)后7d的CT 復(fù)查結(jié)果顯示，3 組患者的平均血腫清除量均達(dá)到85%以上，差異不大，提示三種手術(shù)方式均能有效清除血腫，臨床療效值得肯定。HICH 患者凝血酶生成增多，活性升高，打破了凝血、抗凝、纖溶之間的平衡，引發(fā)機體產(chǎn)生一系列反應(yīng)，最終形成高凝狀態(tài)［5］。血凝功能檢查結(jié)果顯示，C 組患者血凝異常者較多，這是因為翼點入路皮層造瘺術(shù)對患者的顱腦損傷較大，影響了機體的血凝功能。A 組低血凝異常水平則與尿激酶的使用密切相關(guān)，尿激酶可將纖維溶解酶直接催化為纖溶酶，在一定程度上緩解了凝血、抗凝、纖溶的紊亂狀態(tài)，降低了血凝異常的發(fā)生率，這與玉石［6］等的研究結(jié)果一致。術(shù)后3個月，我們對3組患者的生活情況及神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行了客觀評估，結(jié)果顯示3組ADL分級、神經(jīng)功能缺損程度從好到壞依次為A 組、B組、C組。CT 立體定向血腫微創(chuàng)穿刺引流通過立體定向頭準(zhǔn)確定位，局麻狀態(tài)下即可完成手術(shù)操作，創(chuàng)傷小，符合“微創(chuàng)”理念［7］。術(shù)后12h采用尿激酶引流，迅速清除血腫，有效緩解顱內(nèi)壓［8］，大大降低了繼發(fā)性腦組織損傷的可能性，患者能夠在較短時間內(nèi)迅速康復(fù)。顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂小骨窗手術(shù)借助顯微鏡、內(nèi)鏡等設(shè)備擴大了手術(shù)視野，相較于傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷性更?。?］，在一定程度上降低了患者神經(jīng)功能缺損程度，有利于患者恢復(fù)日常生活活動能力。翼點入路皮層造瘺術(shù)能夠較為徹底的清除顱內(nèi)血腫，充分減輕顱內(nèi)壓，但其創(chuàng)傷性較大，術(shù)后患者康復(fù)緩慢。臨床經(jīng)驗表明，CT 立體定向血腫微創(chuàng)穿刺引流適用于昏迷程度較輕，出血量較小，且無腦疝形成的患者，對年邁體弱者尤為適宜［10］；出血量較大但尚未達(dá)到重度昏迷且無腦疝形成的患者應(yīng)選擇顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂小骨窗手術(shù)；翼點入路皮層造瘺術(shù)則更適用于出血量較大，由動脈瘤、腫瘤卒中引起的高血壓腦出血，對腦疝患者或嚴(yán)重出血患者應(yīng)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)。

總之，在符合手術(shù)適應(yīng)證的前提下，CT 立體定向血腫微創(chuàng)穿刺引流效果最佳，其次是顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂小骨窗手術(shù)，且均優(yōu)于翼點入路皮層造瘺術(shù)。血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)、毒性作用多發(fā)生在腦出血后6h內(nèi)，且隨時間推移逐漸加重，故明確手術(shù)指征后應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。

［1］ 杜偉，范存剛，張慶俊，等.解讀2010年美國心臟協(xié)會／美國中風(fēng)協(xié)會《自發(fā)性腦出血診療指南》［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（10）：1 074－1 076.

［2］ 黃旅黔，龔明，王忠安，等.立體定向聯(lián)合顯微手術(shù)治療丘腦高血壓腦出血的臨床預(yù)后分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（8）：815－818.

［3］ 馮士軍，石瑞成，張春陽，等.腦出血立體定向微創(chuàng)治療和內(nèi)科治療的對比研究［J］.中國臨床醫(yī)生，2010，38（10）：39－41.

［4］ 王贛江.小骨窗開顱術(shù)與大骨瓣開顱術(shù)治療高血壓腦出血療效比較［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（26）：58－59.

［5］ 劉育進(jìn)，尹澤黎，龔細(xì)禮，等.腦出血后血腫局部凝血酶與腦水腫、神經(jīng)功能缺損相關(guān)性的臨床研究［J］.湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，8（4）：34－37；40.

［6］ 玉石，陳文斗，李春森，等.高血壓腦出血不同手術(shù)方式對血凝功能的影響［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（24）：22－23.

［7］ 黃文飛，黃啟銳，郭祚國，等.高血壓腦出血外科治療臨床研究［J］.中國基層醫(yī)藥，2011，18（6）：776－777.

［8］ 武濤，鄔巍，郭云寶，等.立體定向顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療大量高血壓腦出血老年患者的療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（21）：5 330－5 332.

［9］ 吳勇，陳隆益.早期小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)血腫的療效觀察［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（3）：121－123.

［10］ 李恩，崔丙周.兩種手術(shù)方式治療高血壓腦出血的分析比較［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（8）：68－69.