腰大池腹腔分流術(shù)在新型隱球菌性腦膜炎中的應(yīng)用

劉 登

四川渠縣人民醫(yī)院神經(jīng)心胸外科 渠縣 635200

新型隱球菌性腦膜炎（CNM）是由新型隱球菌感染腦膜和（或）腦實(shí)質(zhì)所致。由于CNM 的臨床癥狀不典型，治療也無(wú)法規(guī)范，尤其合并腦積水時(shí)，易繼發(fā)惡性顱高壓，引起神經(jīng)功能的嚴(yán)重?fù)p害，引發(fā)腦疝，因此病死率較高。由于顱腦結(jié)構(gòu)的特殊性，傳統(tǒng)抗生素的抗感染治療效果不佳，本文采用腰大池腹腔分流術(shù)治療新型隱球菌性腦膜炎合并腦積水取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009－02－2014－05于我院神經(jīng)外科就診并被診斷為新型隱球菌性腦膜炎患者52例，嚴(yán)格按照隨機(jī)化的原則將所有入選患者分為對(duì)照組和研究組各26例，男36例，女16例，年齡18歲～56歲，平均（41.5±2.5）歲；首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為間歇性頭痛、惡心及嘔吐，部分患者出現(xiàn)腦膜刺激征，晚期出現(xiàn)精神異常、意識(shí)障礙、偏癱、抽搐、眼底水腫以及錐體束征等。2組觀察對(duì)象的年齡、性別等基線信息經(jīng)調(diào)整后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)［1］應(yīng)用腦脊液乳膠凝集（LA）或抗原酶聯(lián)免疫測(cè)定法檢測(cè)出新型隱球菌，可確診。對(duì)可疑或遷延不愈的腦膜炎，應(yīng)反復(fù)檢測(cè)、培養(yǎng)或動(dòng)物接種以尋找病原。

1.3 治療方法 所有患者均先給予甘露醇、呋塞米等脫水利尿藥，并加強(qiáng)口腔、泌尿道感染的預(yù)防治療。

對(duì)照組給予二性霉素－B（藥品全稱：注射用兩性霉素B，生產(chǎn)商：華北制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H13020284），開(kāi)始靜滴時(shí)先試以1～5mg或0.02～0.1mg／（kg·次）給藥，以后根據(jù)患者耐受情況每日或隔日增加5 mg，當(dāng)增至1次0.6～0.7mg／kg時(shí)即可暫停增加劑量。成人最高劑量不超過(guò)1mg／（kg·d），每日或隔1～2d給藥1次，累積總量1.5～3.0g，療程1～3個(gè)月。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施腰大池腹腔分流術(shù)，采用美國(guó)Medtronic（美敦力）腰大池腹腔分流套件，單向分流閥門，中壓18例，可調(diào)壓5例。手術(shù)步驟：氣管內(nèi)全麻，側(cè)臥位，置管于L4～5棘突間隙，垂直進(jìn)針。當(dāng)腦脊液流出時(shí)測(cè)定顱內(nèi)壓，依穿刺點(diǎn)縱行切開(kāi)皮膚1.4cm 左右，用1.5mm 口徑的硅膠分流管腰大池端沿穿刺針套送入腰大池，保留8～10 cm，退針。再于髂嵴處做一長(zhǎng)2cm 左右的小直切口來(lái)固定分流閥，然后從髂嵴處穿出分流管，縫合腰部切口。于髂前上棘與臍連線中外1／3 點(diǎn)開(kāi)皮膚，再次從髂嵴處穿出分流管。沿腹部切口逐層切開(kāi)皮下組織和腹膜，于髂嵴處將分流管連至分流閥兩端，檢查分流管通暢后，將分流管腹腔端置入盆腔，置入深度15cm，逐層關(guān)閉腹腔切口，無(wú)菌敷料覆蓋。觀察2組患者臨床癥狀并復(fù)查腦CT 觀察腦積水情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。等級(jí)計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Z 檢驗(yàn)）。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 2組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng) 對(duì)照組發(fā)生寒戰(zhàn)1例，高熱、頭痛、嘔吐1例，不能耐受2例，腎功能不全1例。研究組高熱1例，其余未見(jiàn)不良反應(yīng)。

表1 2組臨床療效比較

3 討論

新型隱球菌是存在于土壤、鴿類、水果中的腐生菌，又稱溶組織酵母菌，其存在于人體口腔中，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí)可發(fā)生內(nèi)源性感染，但臨床上通常為外源性感染，為條件致病菌，較易發(fā)生于糖尿病、艾滋病、腫瘤等患者。52%～70%的鴿糞中存在新型隱球菌，成為本病最重要的傳染源。此病首先應(yīng)采取脫水、抗感染及抑制腦脊液分泌、利尿等，抗感染藥物治療中二性霉素是目前公認(rèn)的有效藥，其能改變隱球菌細(xì)胞膜通透性，使其無(wú)法正常生長(zhǎng)、代謝及增殖，然而，單獨(dú)使用二性霉素后期易復(fù)發(fā)，而且不良反應(yīng)大，尤其對(duì)于合并腦積水的新型隱球菌性腦膜炎，對(duì)降低顱內(nèi)壓力的效果并不明顯［2］。反復(fù)腰穿釋放腦脊液雖然能取得一定的療效，但維持時(shí)間較短。

1898年，F(xiàn)erguson首次將腰段蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液分流到腹腔，即實(shí)施腰椎蛛網(wǎng)膜下腔－腹腔分流術(shù)，又稱L－P手術(shù)，將腦脊液分流到腹腔，減少蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液循環(huán)容量，降低顱內(nèi)壓，緩解臨床癥狀，避免腦組織損害［3］。然而由于早期醫(yī)學(xué)技術(shù)所限，L－P 手術(shù)的創(chuàng)傷大，并未在臨床上廣泛使用，隨著分流管材料和裝置的進(jìn)一步發(fā)展改進(jìn)，新一代的治療手段應(yīng)運(yùn)而生。

1984年，Selman等用新的腰大池腹腔分流管治療腦積水，使手術(shù)更加完善。其屬完全腦組織外操作，對(duì)腦組織無(wú)損傷，操作簡(jiǎn)便、快捷，不會(huì)引起腰椎體正常結(jié)構(gòu)的損傷。實(shí)施腰大池腹腔分流術(shù)分流腦脊液更符合人體腦脊液生理流向，臨床療效顯著［4］。

綜上所述，腰大池腹腔分流術(shù)的操作較為簡(jiǎn)便，迅速快捷，對(duì)新型隱球菌性腦膜炎合并腦積水的療效顯著。

［1］ 鄒盛暉，李玉明，向欣，等.腰大池腹腔分流術(shù)治療難治性腦脊液鼻漏5例［J］.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（5）：545－547.

［2］ 龔瑾，葉卓鵬，秦 峰，等.腰大池腹腔分流術(shù)治療新型隱球菌性腦膜炎合并腦積水［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2013，15（9）：1 227－1 229.

［3］ 龔瑾，葉卓鵬，李文勝，等.腰大池腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水并發(fā)復(fù)發(fā)性腦室腹腔分流術(shù)后感染8例臨床分析［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，18（5）：344－346.

［4］ 楊薛筠.腰大池腹腔分流術(shù)治療良性顱內(nèi)壓增高癥效果觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（18）：2 785－2 788.