經(jīng)后路全椎板切除治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的療效分析

劉 華 莊華敏

解放軍第180醫(yī)院骨二科 泉州 362000

神經(jīng)鞘瘤（Schwann細(xì)胞瘤）是常見(jiàn)的椎管內(nèi)占位性病變之一，是椎管內(nèi)原發(fā)性腫瘤的25%。其早期癥狀不典型，但當(dāng)壓迫神經(jīng)根、脊髓后會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致癱瘓［1］。目前常用的治療方法是手術(shù)切除腫瘤治療，具有較好的療效［2］。但手術(shù)入路方法的不同，可產(chǎn)生不同的療效。本研究旨在探討經(jīng)后路全椎板切除治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010－03－2014－03收治的椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者50例，均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)，所有患者均行后路全椎板切除治療。其中男27例，女23例；年齡30～70歲，平均（52.3±6.6）歲；病程4個(gè)月～2a，平均（11.2±2.5）個(gè)月。腫瘤發(fā)病節(jié)段：頸段8 例，胸、腰段各19 例，骶段4例。神經(jīng)損害按Frankel分級(jí)［3］：B級(jí)3例，C 級(jí)10例，D 級(jí)22例，E級(jí)15例。

1.2 手術(shù)方法 患者采用全麻氣管插管，取俯臥位，行后正中入路。以腫瘤所在的節(jié)段為中心，依次切開(kāi)患者的皮膚、皮下組織，使椎板、棘突、關(guān)節(jié)突完全暴露。除骶管不置入螺釘外，頸椎采用側(cè)塊螺釘固定，胸腰椎采用椎弓根螺釘固定。通過(guò)C臂X 線機(jī)熒屏透視確認(rèn)固定位置良好后，咬除棘突及腫瘤累及節(jié)段椎板，并咬除黃韌帶，顯露硬脊膜。然后將硬脊膜行縱向切開(kāi)，采用無(wú)創(chuàng)縫合線懸吊，探查腫瘤的位置及走向，將蛛網(wǎng)膜進(jìn)行分離，采用腦棉片保護(hù)脊髓，并小心將其推向健側(cè)，顯露出腫瘤，將其充分分離出來(lái)，將無(wú)法分離的載瘤神經(jīng)根切斷，并將腫瘤完整取出，確認(rèn)無(wú)腫瘤殘留后，用6－0無(wú)創(chuàng)縫合線連續(xù)縫合硬脊膜?？p合時(shí)，應(yīng)逐層、緊密縫合，并留置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，重點(diǎn)是加強(qiáng)抗感染治療，采用廣譜抗生素預(yù)防感染，疼痛患者可適當(dāng)采用非甾體類藥物進(jìn)行抗炎止痛。術(shù)后2d拔出引流管，并將引流管口進(jìn)行縫合。術(shù)后絕對(duì)臥床1周，若出現(xiàn)腦脊液漏則適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。術(shù)后定期進(jìn)行隨訪，最少12個(gè)月，復(fù)查X 線片和MRI，觀察腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)，并觀察臨床療效。

2 結(jié)果

圖1 患者女，40歲，A－B 術(shù)前冠狀位、矢狀位MRI示C3、C4 水平椎管內(nèi)腫瘤病變，T2 軟組織腫塊影，C4 椎體破壞，C 術(shù)前C4 行MRI平掃示腫瘤位于硬膜外，呈啞鈴狀，向右側(cè)椎管外生長(zhǎng)，D－E 術(shù)后6個(gè)月正位、側(cè)位X 線片示內(nèi)固定位置穩(wěn)定，F(xiàn)G 術(shù)后12個(gè)月MRI示腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)

本組50例患者均成功切除腫瘤，術(shù)后病理檢查證實(shí)均為神經(jīng)鞘瘤。手術(shù)時(shí)間為2～4.5h，平均（3.0±0.8）h；術(shù)中出血量為200～600mL，平均（380±60）mL。術(shù)后7例患者出現(xiàn)不同程度的腦脊液漏，給予去枕平臥、局部加壓、足量補(bǔ)液與縫合處理后腦脊液漏停止。2例頸椎腫瘤患者出現(xiàn)感覺(jué)障礙上移，并伴雙上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，MRI檢查考慮診斷為脊髓缺血再灌注損傷，給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊脫水，并營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后，癥狀好轉(zhuǎn)并于2周內(nèi)逐漸消失。本組最終隨訪41例，時(shí)間為12～38 個(gè)月，平均（24.6±4.0）個(gè)月。隨訪期間，41例患者未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)椎體滑脫及失穩(wěn)現(xiàn)象。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)Frankel分級(jí)為：D 級(jí)10例，E級(jí)31例。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的診斷 椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的病情發(fā)展緩慢，早期癥狀不典型，易誤診為椎管狹窄或椎間盤突出等，從而出現(xiàn)誤診或漏診而延誤治療［4］。目前常用的最佳診斷方法是MRI，可有效確定椎管內(nèi)腫瘤的組織來(lái)源、位置和形態(tài)大小等［5］。如可通過(guò)觀察腫瘤與脊髓硬膜的關(guān)系，判斷腫瘤位于髓內(nèi)外及硬膜內(nèi)外，特別是橫斷面或冠狀位圖像能清晰顯示腫瘤經(jīng)過(guò)神經(jīng)孔的走行方式和整個(gè)啞鈴狀腫瘤，可用于指導(dǎo)手術(shù)方案的制定。增強(qiáng)MRI可清晰顯示腫瘤與脊髓的分界，并判斷腫瘤血運(yùn)及質(zhì)地［6］，從而為術(shù)前定性診斷作參考依據(jù)。

3.2 手術(shù)入路的選擇 手術(shù)入路方式是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)，其方式的選擇主要根據(jù)腫瘤的位置和與脊髓的關(guān)系進(jìn)行綜合考慮。手術(shù)的最終目的是顯露出腫瘤及周圍重要組織結(jié)構(gòu)，并盡量減少對(duì)周圍神經(jīng)、血管的損傷，從而將腫瘤完整切除，并最大程度恢復(fù)神經(jīng)和脊髓的功能［7］。本研究采用的經(jīng)后路全椎板切除方法可以使椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)完全暴露，因此，無(wú)論腫瘤位于外側(cè)、腹側(cè)或背側(cè)均可進(jìn)行全切除。

3.3 載瘤神經(jīng)根的切除和腦脊液漏的處理 椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤瘤體常與神經(jīng)根粘連在一起，原則上為使腫瘤完整切除，可將載瘤神經(jīng)根一并切除［8］。當(dāng)粘連較明顯時(shí)，也可將正常的神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)切除，從而防止腫瘤復(fù)發(fā)或惡變。有學(xué)者研究證實(shí)，切除2～3根神經(jīng)根后患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重或永久性的功能障礙［9］。其可能原因如下，與正常神經(jīng)根比較，載瘤神經(jīng)根由于長(zhǎng)期受壓已經(jīng)失去正常功能，或其功能被鄰近神經(jīng)根所代替［10］；肢體肌肉都是由多個(gè)神經(jīng)根形成的神經(jīng)干共同作用而支配，而非單個(gè)神經(jīng)根單獨(dú)作用支配［11］。因此，為避免腫瘤病灶殘留，應(yīng)盡量切除載瘤神經(jīng)根。

由于椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤手術(shù)中硬脊膜被打開(kāi)，往往會(huì)出現(xiàn)腦脊液漏，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7例出現(xiàn)不同程度的腦脊液漏，提示懸吊時(shí)不能撕破硬脊膜，需嚴(yán)密縫合，針距要小，切口關(guān)閉時(shí)，應(yīng)緊密關(guān)閉皮下組織和皮膚［12］。術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口引流出的血性液體，若明顯增多至24h達(dá)到或超過(guò)500mL，且顏色變清淡，則提示有腦脊液漏［13］。此時(shí)應(yīng)去枕平臥、局部加壓包扎、根據(jù)漏出量足量補(bǔ)充氯化鈉液體，并進(jìn)行縫合處理。本研究7例患者經(jīng)以上處理后腦脊液漏停止。

綜上所述，經(jīng)后路全椎板切除治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤可充分暴露腫瘤，并完全切除腫瘤，具有較好的臨床療效，術(shù)前MRI是椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤診斷的主要方法，也是制定手術(shù)策略的關(guān)鍵，術(shù)后腦脊液漏和載瘤神經(jīng)根的切除是手術(shù)成功和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

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