結(jié)直腸出血的常見病因與診斷

廉偉　閆亞琛

【摘要】 消化道出血是消化道系統(tǒng)疾病中的常見病，下消化道出血約占其15%，且隨年齡增長有發(fā)病率逐漸上升趨勢，本文基于對上海市某二甲醫(yī)院2014年全年腸鏡檢查確診為結(jié)直腸疾病所致出血的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出導(dǎo)致下消化道出血病因，依次為結(jié)腸腫瘤、大腸息肉、炎癥性腸病、缺血性腸炎、結(jié)腸炎癥和結(jié)腸孤立性潰瘍，建議出現(xiàn)便血癥狀的病人及早到醫(yī)院診斷，對于老年高發(fā)人群，也可定期進(jìn)行大便隱血篩查，降低發(fā)病概率。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸，病因分析，內(nèi)鏡檢查

【中圖分類號】R574. 5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0792-01

1. 研究背景

消化系統(tǒng)疾病是多發(fā)病、常見病，發(fā)病率大致為30%左右，全球尺度來看，因消化系統(tǒng)疾病而死亡的人數(shù)約占全部因疾病死亡人數(shù)的14%。圖一根據(jù)我國《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)繪制，自1990年以來，我國消化道系統(tǒng)疾病死亡原因位次較為穩(wěn)定，為第六，僅次于呼吸系統(tǒng)疾病致死及中毒和損傷致死，2010年后，位次下降，至2012年為第八。同時(shí)，呼吸系統(tǒng)疾病死亡率也在下降，1990年為22.53/10萬人，至2012年為15.25/10萬人，下滑了35.19%。

消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中的常見病，可以分為上消化道出血和下消化道出血，主要根據(jù)出血位置為腸部屈氏韌帶以上或以下，上消化道出血是指食道、胃和小腸的出血癥狀，也包括膽囊和胰腺發(fā)生病變所引起的出血，下消化道出血通常是指發(fā)生在十二指腸懸韌帶（Treitz）以下的消化道出血，約占消化道出血病例的15%，且有隨年齡增長發(fā)病率也逐漸上升的趨勢，對于不明原因的下消化道出血可以分為不明原因隱性出血和不明原因顯性出血，急性下消化道出血的死亡率較高，需及時(shí)的診斷和治療，本文對上海市某二甲醫(yī)院2014全年通過腸鏡檢查明確出血病因的、結(jié)直腸疾病的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以進(jìn)一步了解下消化道出血的病因分布，提升臨床的診治水平。

2. 臨床一般資料與臨床表現(xiàn)

本文收集了上海市某二級甲等醫(yī)院2014年1月至2014年12月期間共365例通過內(nèi)鏡下確診為下消化道出血病例，病人主訴大部分有便血，或檢驗(yàn)大便隱血陽性，年齡在17歲至76歲之間，按照世界衛(wèi)生組織對病人年齡的劃分方法，老年組（60歲及以上）病例數(shù)最多，為186例（50.1%），其次是中年組（45至59歲）為102例（27.9%），青年組（45歲以下）為77例。男性病例195例（53.4%），女性病例170例（46.6%）。

3. 病因分析

本文研究對象為通過內(nèi)鏡檢查明確下消化道出血病因的病例，根據(jù)致病原因，依次為結(jié)腸腫瘤134例（36.7%），大腸息肉96例（26.3%），炎癥性腸病81例（22.2%），缺血性腸炎38例（10.4%），結(jié)腸炎癥10例（2.7%）和孤立性潰瘍6例（1.6%），分布與國內(nèi)報(bào)道類似。此處需要指出的是，肛周疾病，如痔瘡和肛裂，也會引起類似下消化道出血的癥狀，合并痔出血的病人往往在起病初期以肛周疾病解釋治療，常會錯(cuò)過結(jié)腸、直腸疾病治療的最佳時(shí)機(jī)。本文基于內(nèi)鏡檢查實(shí)例數(shù)據(jù)，分析以上前四種下消化道出血的致病原因。

3.1 腸癌出血

我國近年來結(jié)腸癌和直腸癌的患病率及死亡率皆逐年增多，且根據(jù)代珍等預(yù)測，未來新發(fā)病例仍將呈上升的趨勢。早期腸癌的診斷較為困難，病發(fā)初期病人無明顯的臨床表現(xiàn)，但或會出現(xiàn)大便形態(tài)和習(xí)慣的異常，至出現(xiàn)便血或下腹部不適，可能已經(jīng)錯(cuò)過治療的最佳時(shí)機(jī)。

結(jié)腸癌引致的下消化道大出血案例較少，但會有間歇性的便血，根據(jù)發(fā)病部位的不同，便血性狀也不同。病灶在直腸和乙狀結(jié)腸會使大便表面附著有新鮮血跡，或呈現(xiàn)亮紅色；病灶在降結(jié)腸或橫結(jié)腸右部，大便呈暗紅或黑紅色，有些便秘患者，可能肉眼無法觀測，通過化驗(yàn)大便隱血陽性。

本研究中，老年組腸癌出血發(fā)病率高于中年組和青年組，可能原因是老年人群消化道功能較弱，排空能力較弱，食物殘?jiān)谙孪劳Ａ魰r(shí)間比之年輕人長，誘發(fā)病變。

3.2 大腸息肉出血

大腸息肉是下消化道常見疾病，可以分為炎性息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉，皆可能導(dǎo)致下消化道出血，其中腺瘤性息肉更是一種癌前病變。

大腸息肉病人大多數(shù)無臨床癥狀，也有患者表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、少量便血等不適癥狀，病灶發(fā)生于直腸和乙狀結(jié)腸，患者更容易表現(xiàn)為肉眼可見便血，至降結(jié)腸、橫結(jié)腸和升結(jié)腸時(shí)，臨床表現(xiàn)便血幾率較少，即使發(fā)生，顏色也為暗紅或深褐色，較難肉眼發(fā)現(xiàn)。

本研究中，直腸及乙狀結(jié)腸病發(fā)息肉幾率較高，致病因素往往與高脂高蛋白食譜、飲食不規(guī)律和家族遺傳史等有關(guān)。

3.3 炎癥性腸病出血

炎癥性腸病是一組病因不明的消化道疾病，近年來發(fā)病率出現(xiàn)上升趨勢，包括潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病，潰瘍性結(jié)腸炎比克隆病病發(fā)率高，臨床診斷非常困難，與腸結(jié)核和小腸炎癥性疾病不易區(qū)分，對于病變活組織檢查，病理科醫(yī)生有時(shí)難以給予明確指示，需綜合判斷。

潰瘍性結(jié)腸炎多因膿血便而就診，常見于直腸，出血量與疾病嚴(yán)重程度、病變累及范圍和病發(fā)階段相關(guān)；克隆病常見臨床癥狀為腹痛、肛瘺、消瘦，好發(fā)于末端回腸、回盲部，便血癥狀沒有潰瘍性結(jié)腸炎常見，但卻可能是克隆病首發(fā)臨床癥狀。

炎癥性腸病發(fā)病原因不明，本研究中，其多發(fā)于青年組（48.2%），與鄭連鵬等對大陸此病流行性研究結(jié)論一致。

3.4 缺血性腸炎

缺血性結(jié)腸炎是由于結(jié)腸的某一段出現(xiàn)供血不足而引起病變，該類病人多有心腦血管性疾病（例動(dòng)脈粥樣硬化）、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，發(fā)病時(shí)，腸粘膜血供減少，從而引發(fā)此處腸粘膜充血、水腫、潰瘍形成，繼而出血。

病灶位置常發(fā)于乙狀結(jié)腸，直腸部位較少，具體原因不明，可能與其所處的特別消化道位置和血供走向有關(guān)。

本研究病例中，多發(fā)于55歲以上老年人群，以突發(fā)性左下腹痛、腹瀉、便血等為主要就診癥狀，主要原因是血管性疾病——例血管彈性減退、糖尿病等——多隨年齡增長發(fā)病率遞升有關(guān)。

4. 內(nèi)鏡診斷

對于以上致病原因，內(nèi)鏡下大部分可做出明確診斷。

腸癌病變早期，內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為息肉樣隆起，尤其是絨毛狀腺瘤癌變，蒂部無癌細(xì)胞浸潤，進(jìn)展性腸癌腸鏡下可見隆起性病變，病灶表面可見潰瘍，腸腔狹窄，腸壁僵硬，盡早外科手術(shù)治療；潰瘍性結(jié)腸炎病變呈連續(xù)性，腸粘膜充血水腫，血管紋理模糊，表面潰瘍形成并見膿性分泌物附著，應(yīng)及時(shí)對癥治療及規(guī)范的藥物應(yīng)用；克隆病病灶多呈縱行潰瘍，節(jié)段性分布，并見腸腔狹窄及腸壁僵硬；缺血性腸炎內(nèi)鏡下可見粘膜充血水腫明顯，多發(fā)點(diǎn)狀、片狀糜爛，嚴(yán)重病例可見少許滲血，結(jié)合病史大多可以明確診斷。

5. 結(jié)語與討論

本研究中，結(jié)直腸出血多發(fā)于60歲及以上老年人群，導(dǎo)致該病病因依次為結(jié)腸腫瘤、大腸息肉、炎癥性腸病、缺血性腸炎、結(jié)腸炎癥和孤立性潰瘍，其牽涉到的病因較多，需要根據(jù)過往病史和內(nèi)鏡下所見綜合診斷，結(jié)腸鏡檢查是相對經(jīng)濟(jì)，且診斷較為明確的方法，建議便血病人在出現(xiàn)癥狀后及早醫(yī)院就診，及時(shí)明確診斷，對于60歲以上高發(fā)人群，也可定期進(jìn)行大便隱血篩查，盡量避免漏診、誤診，同時(shí)在生活中，全年齡段人群皆應(yīng)注意多食用粗纖維、低脂肪低蛋白食物，適量運(yùn)動(dòng)，降低發(fā)病概率。

參考文獻(xiàn)

[1] Lewis B S. Small intestinal bleeding[J]. Gastroenterology Clinics of North America， 2000， 29（1）： 67-95.

[2] 黎忠信， 鐘華志， 鄒雪花. 1869例上消化道出血病因及相關(guān)因素分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志， 2001， 18（1）： 19-20.

[3] 鐘蕓詩， 姚禮慶. 結(jié)腸鏡在急性下消化道出血診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國內(nèi)鏡雜志， 2001， 7（2）： 34-35.

[4] 喬進(jìn)朋， 魯力鋒， 張莉， 等. 下消化道出血 508 例臨床分析[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2009， 48（9）： 764-765.

[5] 代珍， 鄭榮壽， 鄒小農(nóng)， 等. 中國結(jié)直腸癌發(fā)病趨勢分析和預(yù)測[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 2012 （2012 年 07）： 598-603.

[6] 閆彩文. （2009）. 內(nèi)鏡下治療巨大大腸息肉 65 例報(bào)告.？中國微創(chuàng)外科雜志， （1）， 86-87.

[7] 歐陽欽， 潘國宗. 亞太地區(qū)炎癥性腸病處理共識意見 （一）[J]. 胃腸病學(xué)， 2006， 11（4）： 233-238.

[8] 鄭連鵬， 呂宗舜， 張潔， 等. 中國大陸地區(qū)炎癥性腸病腸外表現(xiàn)的匯總分析[J]. 世界華人消化雜志， 2009， 17（21）： 2217-2220.