急性冠脈綜合征PCI術(shù)后上消化道出血的治療

戎哲毅

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0766-01

急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome ，ACS）患者目前最佳、最有效的治療方案為進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention ，PCI）微創(chuàng)治療，同時(shí)配合抗血小板藥物和抗凝藥物治療能明顯降低了該病的死亡率[1]。但相關(guān)報(bào)道[2]指出，由于抗血小板和抗凝藥物的廣泛應(yīng)用，因治療而引起的消化道出血性疾病的發(fā)生率明顯增加，存在明顯的治療矛盾，從而給臨床抉擇帶來極大難度。筆者通過查閱近年來的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)急性冠脈綜合征PCI術(shù)后上消化道出血的治療有了一定的了解，現(xiàn)綜述如下：

目前，多數(shù)指南[3-5]對(duì)于PCI術(shù)后消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，主要推薦小劑量的阿司匹林，而不能耐受阿司匹林的患者則推薦應(yīng)用氯吡格雷，而對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較更高的患者美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)2008年推薦預(yù)防應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。目前臨床上對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高患者大多預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑（Proton pump inhibitors，PPI）防止消化道出血，但尚無(wú)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑能預(yù)防ACS行PCI治療后消化道出血的大規(guī)模臨床證據(jù)。PPI制劑能影響氯吡格雷作用效果，因?yàn)樗鼈兌家ㄟ^肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)活化[6]，固推測(cè)其作用機(jī)制為PPI制劑競(jìng)爭(zhēng)性干擾氯吡格雷的活化，目前首先泮托拉唑，因?yàn)殂欣虮蛔C實(shí)不會(huì)干擾氯比格雷的抗血小板作用。

PCI術(shù)后患者出現(xiàn)消化道出血，首先應(yīng)停用抗血小板藥物[7]。消化道出血后24小時(shí)內(nèi)停用抗血小板藥物不會(huì)對(duì)抗血小板凝聚功能有所影響，故在出血后24小時(shí)內(nèi)醫(yī)師應(yīng)著重在急診胃鏡檢查下對(duì)患者再出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。由于PCI術(shù)后置入藥物洗脫支架和金屬裸支架患者，突然停止用抗血小板藥物容易引起急性心肌再缺血[8]，固對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者可及早應(yīng)用阿司匹林加氯吡格雷聯(lián)合抗血小板，同時(shí)密切觀察患者有無(wú)再出血征象；而對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者，則選擇暫停使用抗血小板藥物，在消化道出血控制1至2天后使用氯吡格雷，在出血控制出院后方可加用阿司匹林。

關(guān)于消化道出血后輸血問題，決定是否輸血應(yīng)該根據(jù)患者的血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積情況來決定。盲目地輸血不僅不能緩解病情甚至?xí)又鼗颊咝呐K疾病，因?yàn)閹?kù)存血中紅細(xì)胞含的2，3-二磷酸甘油減少，導(dǎo)致紅細(xì)胞與組織氧交換能力下降，從而使組織攝取的氧氣減少；且?guī)齑嫜泻卸喾N細(xì)胞因子，能誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織因子，開啟凝血程序；另外，庫(kù)存血缺少一氧化氮，易導(dǎo)致冠脈部分的一氧化氮消減，引起局部的冠脈收縮，加重心肌缺氧。有研究[9]表明：當(dāng)紅細(xì)胞壓積>25%或血紅蛋白濃度>8g/dl的患者輸血治療可增加患者死亡率，當(dāng)血紅蛋白濃度>8g/dl的患者輸血可降低死亡率，故對(duì)于輕中度貧血患者不主張輸血治療，對(duì)于重度或極重度貧血應(yīng)該給予輸血治療。

目前大多數(shù)專家建議患者及早行急診胃鏡，胃鏡可以幫助判斷出血的嚴(yán)重程度及胃鏡下止血治療[9]。常見的有胃鏡下止血為：1.局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織黏合劑；2.局部應(yīng)用15%～20%高滲鹽水、無(wú)水酒精、1%乙氧硬化醇等；3.使用激光、微波及高頻電凝或鉗夾等局部止血。過去心血管和消化科專家對(duì)上消化道出血合并ACS行胃鏡檢查表示極大的憂慮.擔(dān)心因胃鏡操作產(chǎn)生對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的刺激作用、機(jī)械壓力刺激的影響、神經(jīng)與內(nèi)分泌壓力的反應(yīng)、抗栓治療下機(jī)械性損傷出血等因素影響，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：惡性心律失常、加重心肌缺血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低氧血癥、嚴(yán)重有心跳、呼吸驟停等。但是近期多項(xiàng)研究表明患者在ACS行PCI術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血及早行胃鏡檢查是安全有效的，其所帶來的益處要多于其潛在并發(fā)癥所帶來的危害；但如果患者有持續(xù)的心肌缺血情況、充血性心力衰竭、血氧飽和度下降等情況的PCI術(shù)后病人，建議病情穩(wěn)定后行急診胃鏡治療。

綜上所述，對(duì)急性冠脈綜合征PCI術(shù)后上消化道出血病人，首先需要暫停用抗血小板藥物和抗凝藥物，在生命體征穩(wěn)定的情況下，盡早行急診胃鏡檢查，評(píng)估病人出血輕重；其次根據(jù)患者胃鏡結(jié)果，判斷患者出血輕重情況，對(duì)出血穩(wěn)定的患者及早予抗血小板治療防止心臟缺血發(fā)生，對(duì)出血不穩(wěn)定的患者在出血控制后應(yīng)用抗血小板藥物。對(duì)PCI術(shù)后病人出現(xiàn)上消化道出血尤其要重視急診胃鏡的診斷、治療價(jià)值。

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