腎活檢并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估

張軍　余榮杰　劉宏　吳雄飛

【摘要】探討超聲引導(dǎo)下腎活檢所致出血并發(fā)癥的相關(guān)因素，對(duì)出血原因進(jìn)行分析，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。方法：在超聲引導(dǎo)下以美國(guó)BARD 16G 自動(dòng)活檢裝置對(duì)1010腎臟病患者行腎穿刺活檢，從腎實(shí)質(zhì)厚度、腎穿刺針數(shù)、腎穿時(shí)血壓水平、腎臟功能等幾方面進(jìn)行分析。結(jié)果：在1010例腎穿活檢中，腎實(shí)質(zhì)厚度在0.8O～1.5 cm、腎穿刺針數(shù)大于2次、腎穿刺中血壓≥140/90mmHg、腎功能Scr>110 umol/L或GFR<60 ml/min的病人出現(xiàn)出血并發(fā)癥比例明顯增高（P

【關(guān)鍵詞】腎活檢；并發(fā)癥；

【中圖分類(lèi)號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0636-01

腎活檢對(duì)各種腎臟病明確病理及病因診斷、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后非常重要，隨著超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床【1】，在引入超聲引導(dǎo)和自動(dòng)穿刺槍技術(shù)之后，經(jīng)皮腎活檢變得更加簡(jiǎn)單和安全，但腎活檢是有創(chuàng)性操性，凡涉及有創(chuàng)性操性都可能有導(dǎo)致潛在出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，一旦嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者可能面臨住院費(fèi)用增加、腎臟切除、甚至死亡；為了確定導(dǎo)致腎活檢后出血的危險(xiǎn)因素，我們對(duì)接受經(jīng)皮腎活檢后出現(xiàn)出血并發(fā)癥的患者進(jìn)行了回顧性研究，以了解影響出血的危險(xiǎn)因素，在今后的腎活檢過(guò)程加以注意和克服。

一對(duì)象和方法

1對(duì)象：回顧性分析了在2014年1月至2014年12月腎科進(jìn)行的1010例B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室資料。主要表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，蛋白尿、水腫等，繼發(fā)性及全身性疾病的腎損害；其中男性518例，女性492例，平均年齡38歲（6-77歲），所有病例均有腎活檢適應(yīng)癥，無(wú)絕對(duì)禁忌證。

2方法

2.1.術(shù)前常規(guī)檢查：（1）感染篩查：若發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，腎組織加作相應(yīng)的抗原染色；（2）凝血篩查：（3）心、腎功檢查：若有心血管疾病者作心功能檢測(cè)；如腎功能Scr>110 umol/L或GFR<60 ml/min，雙腎大小、皮質(zhì)回聲、皮質(zhì)厚度、雙腎血流信號(hào)及皮髓交界結(jié)構(gòu)；（4）、貧血、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等出血的高危因素；

2.2.穿刺器械：超聲儀為GE公司生產(chǎn)的LOGIQ2OOPRO Series，腎穿針為美國(guó)BARD 16G自動(dòng)軟組織槽式活檢針，型號(hào)為16 G×16 cm。

2.3.穿刺方法：在B超引導(dǎo)配合下，使用美國(guó)BARD活檢槍和活檢針，患者俯臥，腹部墊入枕頭，然后常規(guī)消毒、常規(guī)取右側(cè)腎下極為穿刺點(diǎn)，實(shí)時(shí)超聲定位，獲取最大矢狀切面，并固定探頭，用2%利多卡因局部麻醉下穿刺腎下極，對(duì)于不能很好配合的患者可給予丙泊酚全麻后進(jìn)行；直接使用穿刺針刺破皮膚，在彩超引導(dǎo)定位下，取材時(shí)動(dòng)作采取“快、慢、快”原則【2】，即針芯進(jìn)入腎皮質(zhì)要“快”，針套切割要“慢”（待針芯到位開(kāi)始切割），退針“快”，平靜呼吸時(shí)囑患者屏住呼吸，扳動(dòng)穿刺槍開(kāi)關(guān)，重復(fù)上述操作以期取2條標(biāo)本（每條長(zhǎng)度約1.0～1.5cm）送檢光鏡、電鏡及免疫熒光。

2.4.穿刺術(shù)后 術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床6小時(shí)，同時(shí)在穿刺部位下給予沙袋壓迫止血，檢測(cè)血壓、心率、尿色，術(shù)后24小時(shí)不能下床，可在床上翻身，術(shù)后并適當(dāng)給予止血藥；不需使用抗生素預(yù)防感染。

二結(jié)果

1010例接受腎活檢的患者中，腎活檢術(shù)后出血并發(fā)癥的總發(fā)生率為24.9%（252/1010），其中血腫的發(fā)生率為12.5%（126/1010），直徑<5 cm血腫占82.5%（833/1010），≥5cm的血腫占16.3%（126/833）均為腎功能異?；颊撸蝗庋垩虻陌l(fā)生率為1.58%（16/1010）；腎活檢后因出現(xiàn)低血壓和血紅蛋白下降需要輸血的2例，血管介入出血部位腎內(nèi)小血管明膠海綿栓塞1例，無(wú)腎切除術(shù)和死亡

三討論

我們的資料提示，腎活檢嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，需要輸血的僅有0.19%（2/1010），需要栓塞止血的僅1例（0.09%），無(wú)一例發(fā)生死亡或腎切除；因此，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢是一種安全的操作。國(guó)外資料顯示，對(duì)于腎功能異常特別是病程小于6月者，腎臟病理對(duì)治療的指導(dǎo)尤為重要【3】；腎活檢出血發(fā)生率與病理結(jié)果顯示：腎穿刺出血并發(fā)癥的發(fā)生與腎實(shí)質(zhì)厚度是否變薄明顯成正相關(guān)，這與腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、血管硬化導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)變薄，甚至合并有凝血功能減退，腎功能不全及血壓相應(yīng)增高有關(guān)，所以在行腎穿刺前常規(guī)行腎實(shí)質(zhì)厚度測(cè)量是很必要的，出血的發(fā)生與其主要原因?yàn)椋河形墨I(xiàn)報(bào)道【4】腎實(shí)質(zhì)厚度均值為1.5～1.6 cm，<1.5 cm，腎臟萎縮（直徑<8cm），B超顯示腎臟輪廓不清者，對(duì)于診斷慢性腎功能不全符合率達(dá)90.4%，故這部分患者腎穿刺時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)大。盡管對(duì)腎臟體積無(wú)明顯縮小的腎功能異?；颊呦鄬?duì)安全，但仍有一定風(fēng)險(xiǎn)，且與腎功能惡化（腎小球?yàn)V過(guò)率下降）程度直接相關(guān)，在GFR<60 ml/min的情況下，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)性增加，故臨床上仍需根據(jù)具體情況慎重開(kāi)展術(shù)中或術(shù)后血壓增高是導(dǎo)致出血并發(fā)癥的另一個(gè)危險(xiǎn)因素，高血壓患者在血壓控制不理想或精神緊張時(shí)出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后血壓增高，增加肉眼血尿及腎周血腫的發(fā)生率，本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致【5】，其原因與高血壓引起腎內(nèi)高灌注、高壓力、高濾過(guò)有關(guān)，所以腎活檢前控制好血壓是減少活檢出血并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)；同時(shí)穿刺時(shí)應(yīng)該減少穿刺針數(shù)，以減少出血并發(fā)癥的發(fā)生，故作者認(rèn)為腎穿次數(shù)在2～3次為宜；同時(shí)強(qiáng)化腎活檢術(shù)后監(jiān)護(hù)高?；颊吣I活檢術(shù)后需強(qiáng)化監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征及尿色，術(shù)后無(wú)肉眼血尿、無(wú)腰痛或腹痛（B超檢查無(wú)明顯腎周血腫）者，需臥床24h才能下床適當(dāng)活動(dòng)，如有異常，應(yīng)床邊行B超檢查，了解腎周血腫情況，以便及早發(fā)現(xiàn)和處理出血，避免引發(fā)不良后果。總之，雖然腎活檢并發(fā)出血的發(fā)生率已明顯下降，但高?；颊叱鲅娘L(fēng)險(xiǎn)依然很大，在嚴(yán)格選擇腎活檢適應(yīng)證的同時(shí)，把握腎活檢的每一個(gè)環(huán)節(jié)，可有效降低出血的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，最大限度減輕患者痛苦。

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