925例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中護理配合體會

鐘菲

【摘要】 目的 探討腹腔鏡膽囊手術(shù)護理配合要點及體會。方法 對我院925例腹腔鏡膽囊切除患者的情況進行分析總結(jié)。結(jié)果 經(jīng)術(shù)后回訪925例腹腔鏡膽囊切除的患者，術(shù)前心理壓力減輕，對手術(shù)充滿信心者為96%，手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)配合滿意率為98.4%。手術(shù)效果滿意，平均手術(shù)時間短。結(jié)論 通過科學(xué)的心理護理及規(guī)范的術(shù)前護理準(zhǔn)備及熟練的術(shù)中護理配合，能確保手術(shù)的順利進行，而且還能保證各種器械及設(shè)備使用壽命的延長。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；護理配合

【中圖分類號】R472 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0556-01

腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)代高科技與外科學(xué)有機結(jié)合的產(chǎn)物，具有切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、切口美觀等優(yōu)點。改變了以往剖腹手術(shù)的許多傳統(tǒng)觀念，如手術(shù)方式、手術(shù)器械及手術(shù)操作的技巧都有非常大的差異與常規(guī)的直視下操作相比，更具有它的難度及特殊的技術(shù)要求與其它任何手術(shù)一樣具有一定的風(fēng)險，同時對手術(shù)室的護士提出了新的更高的要求。我院2010-2011年對925例患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，經(jīng)積極術(shù)中護理配合，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

臨床資料與方法

1. 一般資料 2010年5月至2011年5月我院所做的925例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)病例，其中女520 例，男405例。年齡最大的82歲，最小的19歲，平均50.5歲。其中慢性膽囊炎合并膽結(jié)石623例，急性膽囊炎102例，膽囊息肉200例。其中102例病人有不同程度的高血壓，糖尿病52例，心電圖異常者30例，輕中度肺通氣功能障礙64例。

2.方法（1）消毒，鋪無菌單，連接冷光源、氣腹機、電刀、吸引器及電視系統(tǒng)。遞氣腹針、吸引器管、冷光源線及電灼熱線，協(xié)助套好攝像鏡頭。用紗布綁好冷光源導(dǎo)線、視頻轉(zhuǎn)換器導(dǎo)線和氣腹管固定在助手右邊手術(shù)鋪巾上，以防滑落。將電凝線、沖洗棒導(dǎo)管固定在術(shù)者右邊，接好攝像頭、氣腹針。（2）作臍部切口，插入氣腹針，檢查確定進入腹腔二氧化碳4—5L后拔出進氣針。遞兩把巾鉗提起皮膚，遞11 號尖刀片切開皮膚的10mm，遞氣腹針，將5ml注射器抽注射生理鹽水接氣腹針，檢查是否進入腹腔，如空針抽吸陰性或見注射器內(nèi)鹽水順利下降，則表明穿刺成功。（3）臍部切口處插入10mmTrocar，拔出鞘心，放腹腔鏡鏡頭（用碘伏棉球擦拭），檢查在充氣和穿刺過程中，有無誤傷腹腔臟器，出血等情況。（4）劍突切口點插入鏡鞘，遞11號尖刀片、10mmTrocar，及轉(zhuǎn)換器、電凝鉤。放置轉(zhuǎn)換器及電凝鉤。（5）遞5mmTrocar及膽囊底抓鉗，右側(cè)腋前線切口點插入5mmTrocar，置入膽囊底抓鉗。（6）在腹腔鏡直視下，顯露膽囊三角，熟悉膽囊管，膽總管，肝總管的解剖關(guān)系，鉗夾膽囊底部及壺腹部向右外上方牽引，顯露膽囊三角。（7）游離膽囊管，遞電凝鉤，沿膽囊壺腹部及膽囊管后下方剝離，切開漿膜層，充分顯露膽囊管。（8）游離膽囊動脈，頸部近膽囊側(cè)鉗夾動脈，電凝鉤切斷。掏空膽囊三角后再次辨認膽總管及肝總管與膽囊管的解剖關(guān)系，遞鈦夾鉗夾三枚鈦夾，距膽總管0.5mm處兩枚鈦夾夾閉膽囊管，近側(cè)膽囊管一枚鈦夾夾閉，遞組織剪于鈦夾間剪斷。（9）遞彈簧鉗提夾膽囊遠端頸并向上外翻，電凝鉤靠近膽囊床切除膽囊，切除膽囊，膽囊床創(chuàng)面遞電凝棒止血。（10）遞膽囊抓鉗直接夾取夾持膽囊頸部，將其置入內(nèi)囊袋，拖入套管一并拉出。（11）遞沖洗器吸取生理鹽水沖洗，若疑有膽囊床滲血、膽漏、積液，遞5mm硅膠引流管放置于肝下間隙。（12）解除氣腹，在直視下取出各切口器械，縫合各切口，用紗布擦拭傷口，遞中圓針，3-0可吸收線縫合皮內(nèi)，創(chuàng)可帖覆蓋傷口。

結(jié) 果

925例均治愈。通過術(shù)前訪視心理壓力減輕者為96%，其中24例病人心理壓力仍然很大。醫(yī)生對手術(shù)配合滿意率98.4%，其中12例手術(shù)配合欠滿意。本組病例中轉(zhuǎn)開腹2例，1 例為Mirizzi 綜合征，另有1例為胃大部切除術(shù)后右上腹粘連嚴重，膽囊三角解剖不清。10例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，均為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者，經(jīng)保守治療引流量逐漸減少，術(shù)后2-3周左右拔除引流管治愈出院。1 例術(shù)后2 h內(nèi)出血，二次腹腔鏡手術(shù)探查，證實為患者肝功能不良，凝血機制差，膽囊床滲血明顯，給予電凝止血并加用止血藥物后出血停止，術(shù)后4天治愈出院。2例取膽囊處戳孔感染，經(jīng)換藥愈合。3例患者有戳孔旁局部皮下氣腫，未予特殊治療后治愈。全組無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。923例未中轉(zhuǎn)手術(shù)，平均手術(shù)時間40min左右，術(shù)后住院時間3～5d。

討 論

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前一天巡回護士常規(guī)到病房訪視病人，主動熱情與患者交談，耐心聽其傾訴，了解患者及家屬的心態(tài)，，向患者及家屬介紹腹腔鏡手術(shù)的知識及其特征，，手術(shù)過程及可靠性等。介紹同類手術(shù)成功病例給患者，消除患者的不良心理因素。全面了解術(shù)前各項常規(guī)檢查，包括： 血常規(guī)、血生化全項、心電圖、胸片、艾滋病抗體等。了解身體狀況并詢問藥物過敏史，講解手術(shù)基本步驟，麻醉方式。囑患者術(shù)前12h禁飲禁食，告知術(shù)前晚休息好，必要時可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，以保證充足的睡眠。檢查詢問患者是否佩戴金屬飾品、假牙，并了解患者體內(nèi)是否有鋼釘?shù)冉饘傥锎嬖?，以選擇腹腔鏡手術(shù)中要使用的電凝電極，遇到有金屬假牙或體內(nèi)存有金屬物的患者要及時提醒醫(yī)生。

1.2 器械及設(shè)備的準(zhǔn)備 腹腔鏡器械準(zhǔn)備包括無菌腹腔鏡手術(shù)器械一套、顯示器、錄像機、氣腹機、光源、電凝器及吸引器、根據(jù)手術(shù)操所技術(shù)要求設(shè)計制作移動式儀器架，便于移動顯示器位置，使術(shù)者保持視野清楚地操作方便，將各機器的電源檢查好，檢查熒光屏顯像是否清晰，亮度是否合適，接好備用。連接好二氧化碳轉(zhuǎn)換器與自動氣腹機，預(yù)調(diào)試好氣腹壓力。根據(jù)病人胖瘦、性別， 選擇最佳氣腹壓力。腹腔內(nèi)壓力設(shè)置應(yīng)遵醫(yī)囑，一般為2.0KPa，老人、小兒酌減為1.33KPa，肥胖者可為2.13KPa[1]。固定手術(shù)間，減少人員走動，避免陽光直接照入手術(shù)間，導(dǎo)致監(jiān)視器顯示屏反光，影響術(shù)中觀察。手術(shù)室內(nèi)溫度保持24 - 26℃，濕度50 - 60%。

2 術(shù)中配合

2.1 巡回護士配合

2.1.1 巡回護士提前30 分鐘入手術(shù)室，核對患者姓名、床號、住院號、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及部位、手術(shù)方式，并建立靜脈通道、接好三通及延長管。特別要監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生填寫手術(shù)安全核對表，再次確認手術(shù)可安全開始。協(xié)助麻醉師安全麻醉。

2.1.2 手術(shù)醫(yī)師上臺后，根據(jù)手術(shù)步驟，按要求接好儀器電源，配合器械護士套好攝像頭光纖的保護套，連接腔鏡攝像頭、冷光源、二氧化碳氣腹機、吸引器及電凝連線，調(diào)節(jié)光源、電凝的功率，正確連接各儀器導(dǎo)線及管道，使之處于正常工作狀態(tài)，將監(jiān)視器擺在手術(shù)床近頭側(cè)端，調(diào)整角度，便于手術(shù)者觀看。在手術(shù)醫(yī)師未使用腹腔鏡前， 切勿將光源開到工作強度，以免引起灼傷。

2.1.3 患者的體位：調(diào)整手術(shù)床，采用頭高足低右側(cè)抬高位，頭部抬高15-20°，左傾15-20°，以充分暴露手術(shù)視野。妥善固定尿管，保持各導(dǎo)管引流通暢，將肢體置于舒適臥位，防止肢體受壓，缺血。

2.1.4 配合麻醉醫(yī)師觀察病情變化，監(jiān)測心功能及血壓變化，嚴密觀察呼吸功能改變，連續(xù)監(jiān)測氧飽和度和二氧化碳分壓，及時提醒麻醉師各種呼吸抑制的發(fā)生并及時處理。

2.1.5 術(shù)后與器械護士清點腔鏡器械及敷料，檢查器械有無損壞。清洗擦干上油，避免細小零件丟失。術(shù)后用完的監(jiān)視器鏡頭導(dǎo)線，冷光源卷曲時不要折成角度，各種導(dǎo)線卷曲直徑不小于15cm，以免損壞。應(yīng)仔細檢查可接電凝的器械絕緣處有無破損裸區(qū)，如有應(yīng)立即更換，以防漏電。

2.2 器械護士配合

2.2.1 器械護士提前20分鐘洗手上臺，查手術(shù)器械是否齊全，對所有用戊二醛浸泡的器械在使用前均用無菌水沖洗干凈。按常規(guī)皮膚消毒及鋪巾，精心選擇及認真檢查手術(shù)器械和設(shè)備，合理擺放器械臺。

2.2.2 熟悉手術(shù)步驟及各種腹腔鏡手術(shù)的器械的性能、使用方法，注意力高度集中，密切配合手術(shù)醫(yī)師，注意手術(shù)進程，預(yù)先準(zhǔn)備好每一步驟要使用的器械并及時傳遞到醫(yī)師的手中，按手術(shù)操作步驟正確傳遞器械，及時清除器械上的血跡，鏡面用專用鏡頭紙擦拭，保持其清晰。整個過程備50～80℃無菌生理鹽水，以供術(shù)中預(yù)熱腹腔鏡鏡頭去霧[2]。

2.2.3 術(shù)后使用的器械應(yīng)立即用自來水沖洗清洗，如果不預(yù)先將器械上的有機物清洗干凈，使用消毒劑后可導(dǎo)致有機物凝固，從而更難清洗[3]。清洗過程中應(yīng)避免機械摩擦。各種器械應(yīng)拆分至最小單位后浸泡、清洗、上油、消毒，同時應(yīng)避免小零件丟失。

通過925例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的護理配合，我們從中體會到：腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)有許多優(yōu)點，特別是術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后病情恢復(fù)快。但由于手術(shù)創(chuàng)口小，操作難度加大，因此術(shù)中護理配合尤其重要。手術(shù)室護士必須熟悉該手術(shù)的全過程及熟練掌握各種腹腔鏡器械的使用方法。腹腔鏡手術(shù)的成功很大程度上依賴于整個手術(shù)組人員間的工作協(xié)調(diào)和共同努力。通過科學(xué)的心理護理及規(guī)范的術(shù)前護理準(zhǔn)備及熟練的術(shù)中護理配合，能確保手術(shù)的順利進行，而且還能保證各種器械及設(shè)備使用壽命的延長。腹腔鏡手術(shù)是外科發(fā)展的未來，只要我們同心協(xié)力，不斷努力探索，腔鏡技術(shù)定會發(fā)揚光大，更好的造福于廣大患者。

參考文獻

[1] 吳家紅，韓云.LC 術(shù)中物品及特殊器械的使用[J].腹腔鏡外科雜志， 2001，6：107.

[2]夏麗華，龐薈清，蔣淑芳.腹腔鏡手術(shù)護理配合體會[J].腹腔鏡外科雜志，2001，6：76.

[3]石丹岳. 內(nèi)鏡手術(shù)器械清洗的有效性研究[ J ]. 實用護理雜志，2003，4： 44.