下頜第三阻生磨牙拔除術的臨床研究進展

霍卓異 蔣練

【摘要】下頜阻生第三磨牙是臨床上最常見的阻生牙，因其常會引起很多疾病，所以要將其拔除。下頜阻生第三磨牙的拔除術是門診較為復雜的手術操作，其術后也常有并發(fā)癥的發(fā)生。就目前國內(nèi)外常采用下頜阻生第三磨牙的拔除的幾種方法、術后常見并發(fā)癥及其原因和防治方法進行綜述。

【關鍵詞】下頜阻生第三磨牙微創(chuàng)拔牙并發(fā)癥

【中圖分類號】R781.4【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0573-01

下頜阻生第三磨牙（mandibularimpactedthirdmolar）是指由于骨、軟組織或鄰牙的阻礙，只能部分萌出或者完全不能萌出的下頜磨牙。隨著人類的進化，下頜骨的退化與牙量的退化不一致，導致骨量相對小于牙量，下頜骨缺乏足夠的空間容納全部下頜牙齒，從而導致第三磨牙阻生[1]。臨床上常見的阻生齒以下頜第三磨牙阻生最為常見。因其萌出時間較晚，位置不足而阻生，導致萌出不全，而導致一系列疾病[2、3]，如急、慢性冠周炎，因壓迫導致下頜第二磨牙遠中骨或遠中根吸收，食物嵌塞，牙源性囊腫或腫瘤，可能是顳下頜關鍵紊亂誘因等等[4]。

一、拔牙方法的進展：

1、超聲骨刀

微創(chuàng)拔牙理念的引進，出現(xiàn)了超聲骨刀拔牙方法[5、6]。其噴霧冷卻系統(tǒng)可以把磨削的碎骨屑帶離手術區(qū)，保證了創(chuàng)口溫度持續(xù)在42℃以下，水霧沖洗創(chuàng)口使手術過程中術區(qū)清晰，視野良好，減少了棉球及紗布的使用[7]。因高聚焦超聲技術在切割時產(chǎn)生熱量極少，加上冷卻水在刀頭和術區(qū)準確形成水霧，減少了拔牙術后干槽癥的發(fā)生幾率；超聲骨刀的工作頻率低于29kHz，只對骨組織和已礦化硬組織產(chǎn)生力學破壞作用（55KHz以上的頻率才會對阻抗低的軟組織形成破壞）。因此能最大限度避免損傷黏膜、血管和神經(jīng)等軟組織，從而減少或避免了術后軟組織腫脹疼痛，下唇麻木，拔牙術區(qū)出血及張口受限癥狀發(fā)生。超聲骨刀刀頭的振動幅度較小，垂直方向上的振動幅度不超過50μm，水平方向振動幅度不超過100μm，便于控制，可有效減少由震動幅度過大而導致失控，其減少了患者術中的不適感及心理的恐懼感；超聲骨刀有多種不同型號的刀頭，可以根據(jù)去骨量的多少，去骨的部位選擇不同型號的刀頭，使用方便，減少手術時間；其價格昂貴，操作不如牙科手機容易掌握[8]。

2、45°仰角渦輪機及外科專用切割車針

45°仰角渦輪機頭部呈45°的仰角，更合適于口腔深部的手術操作；頭部體積較小，減少了視線阻擋；噴水氣方式與傳統(tǒng)渦輪機不同，傳統(tǒng)渦輪機直接將水霧噴在被切割的牙體上，產(chǎn)生的氣體是垂直向下沖向牙體。而45°仰角渦輪機其冷卻水是呈柱狀直接噴在車針頭部，氣體向兩側分散，而不沖向深部組織，在操作時可避免將空氣直接噴入傷口，減少了皮下氣腫的發(fā)生的率；渦輪機的轉速可達400000r/min，切割力強，可縮短手術時間，提高手術效率[9]。

45°仰角渦輪機配合使用外科專用切割車針，其比傳統(tǒng)的裂鉆更長，方便切割低位的埋伏牙齒，且其特有的紋理，切割能力強，縮短了手術時間、減少了手術創(chuàng)傷[14]。由于切割速度非?？?，轉動過程中產(chǎn)生一定震動，如支點不穩(wěn)固可對牙周的軟硬組織產(chǎn)生不必要的傷害；且在切割過程中渦輪機機頭處易產(chǎn)生一定的負壓，易將軟組織轉入機頭上，亦可造成損傷；由于回吸及供水管道消毒困難等原因造成管道污染，使渦輪機產(chǎn)生的水霧可能造成污染[10]。

3、種植機

牙種植機的轉矩一般為30N.mm，轉速為300～40000r/min，其震動頻率較小，產(chǎn)生熱量小，對骨組織等及軟組織的熱損傷小，可減少術后疼痛、創(chuàng)口的愈合及神經(jīng)的損傷問題；牙種植機有獨立的供水系統(tǒng)，管道為一次性用品，大大減少因手術器械的污染而引起的醫(yī)源性感染的機率，加上可以消毒的種植機頭和鉆針，也基本杜絕的交叉感染的可能；其有多種機頭，從而保證了臨床操作時的各種角度的需要，減少了患者因拔牙敲擊而造成的痛苦。但是，由于牙種植機在拔牙時的轉速較低，切割能力明顯低于外科專用渦輪機，延長了手術時間，增加了患者的不適感，如口角的拉傷、術后的腫脹、心理的恐懼等[11]。

4、微創(chuàng)拔牙刀、拔牙鉗

目前國內(nèi)外普遍采用的瑞士制造的OriginalLuxatur微創(chuàng)拔牙刀，由7把不同刃端設計的器械組成，其挺端有刀刃，薄而堅固，僅用手腕的力量輔助搖擺的方式即可使工作端楔入約2/3的牙槽窩，切斷牙周韌帶及壓縮牙槽骨再加以輕微的旋轉動作就可以挺松甚至挺出患牙。拔牙刀的使用在某種程度上也增加了手術的風險，其牙鋌前端的刀刃較尖銳，如發(fā)生滑挺時可以比傳統(tǒng)牙挺更容易的刺穿口腔的軟組織，造成較大的危害；微創(chuàng)拔牙鉗體積較傳統(tǒng)拔牙鉗小，使用方便，減輕了術者操作中手腕、手臂的疲勞程度，提高的手術的安全系數(shù)；其鉗喙部較形態(tài)更精細靈巧，在術區(qū)較深視野較小的拔牙窩內(nèi)更方便操作；其鉗柄部的設計較傳統(tǒng)拔牙鉗比使術者握持時更舒適，預防了牙鉗的滑脫。

二、拔牙除下頜阻生牙的常見術后并發(fā)癥，及防治方法

1、疼痛

原因：拔牙術中術后產(chǎn)生疼痛主要原因是麻醉效果不佳、軟硬組織受到的損傷或患者精神高度緊張而導致的疼痛過敏、出現(xiàn)假性疼痛，如軟組織的切割、銳性分離，渦輪機去骨產(chǎn)熱過多、拔牙后遺留尖銳的骨緣或過高的牙槽間隔以及牙齦撕裂、軟組織卷入渦輪機等均可引起疼痛。

防治法防：術前充分和患者溝通[12]?？尚g前可給予患者30%-50%笑氣和50%氧氣在拔牙過程中持續(xù)恒定的吸入；術中采用微創(chuàng)拔牙法，提高效率，縮短手術時間；術后可在醫(yī)生指導下口服止痛藥[13]。

2、感染

原因：常由于異物如牙碎片、骨碎片、牙石以及肉芽組織等殘留所致。嚴重者可導致翼頜間隙及咽旁間隙、咬肌間隙等發(fā)生間隙感染。

防治方法：術前排除拔牙禁忌癥；術者應嚴格遵守無菌操作，使用微創(chuàng)拔牙方法，減少牙周軟硬組織的損傷；術后盡可能將拔牙窩搔刮干凈，并留置碘仿明膠海綿[14]；

3、拔牙術中術后出血

原因：術中出血常見于拔牙過程中由于對牙周軟硬組織的切割，導致局部小血管破裂或牙槽骨骨髓腔的出血；術后出血可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性出血為拔牙后當時出血未停止；繼發(fā)性出血為拔牙當時已經(jīng)止血，以后因其它原因發(fā)生出血。出血的原因有全身因素和局部因素。全身因素包括各種血液病、高血壓、肝膽疾病等；

防治方法：拔牙前排除拔牙禁忌癥；術前對患牙攝片，充分了解患牙的具體情況，制定相應的方案，避免因盲目操作所引起的不必要的損傷；行神經(jīng)阻滯麻醉時可加入微量的腎上腺素注射液，以減少術中出血；術中將牙齦盡量分離到牙槽嵴頂可以防止牙齦撕裂，還要在拔牙時避免強行使用暴力，以免造成骨折。行翻瓣操作造成軟組織小血管破裂時可以止血鉗止血或結扎小血管。對于牙槽骨出血，可將斷裂的碎骨塊復位，或利用骨蠟填塞壓迫止血；拔牙術后清除殘留在窩內(nèi)的肉芽組織和牙齒碎等異物，牙槽窩內(nèi)留置碘仿明膠海綿。

4、面頰部腫脹

原因：一般開始于術后12～24h，3～5d內(nèi)逐漸消退。腫脹松軟有彈性，用手指可捏起皮膚，此點可與炎性浸潤相區(qū)別。

防治方法：術者因盡量減少患者拔牙損傷[15]；術后可于牙槽窩內(nèi)置入碘仿明膠海綿，減少術后出血，防治腫脹；對于拔牙創(chuàng)面沒有明顯出血的患者，縫合時不要過于嚴密，要利于滲出液引流；術后可給予地塞米松口服或靜脈注射等預防治療，減少腫脹的發(fā)生機率[16]。

5、干槽癥

原因：其病因有多種學說，是多因素綜合作用的結果，如感染學說、創(chuàng)傷學說等。劇相關文獻報道采用傳統(tǒng)拔牙方法其發(fā)生率為10%～30%，采用微創(chuàng)拔牙法會大大降低其發(fā)病率。

防治方法：術中要保證無菌操作，術中減少患者軟硬組織的損傷；術后可向拔牙窩內(nèi)置入.HEAL-ALL組織補片，或碘仿明膠海綿，及膠原蛋，白預防干槽癥的發(fā)生[17]；干槽癥的治療可在阻滯麻醉下，用3%雙氧水清理拔牙窩，直至拔牙窩內(nèi)干凈、無臭味為止，再用生理鹽水復沖洗，用碘仿紗條嚴密填塞拔牙窩，10天后取出；也可應用中藥治療干槽癥[18]。

6、其他并發(fā)癥

a、鄰牙損傷：常發(fā)生于阻生牙為近中或水平上阻生。術前攝X線片或CBCT對明確患牙位置，采用微創(chuàng)拔牙法，細心操作，以減少鄰牙的損傷幾率。

b、皮下氣腫：可能發(fā)生原因：①使用渦輪機時氣壓過大，或中反復牽拉已經(jīng)翻開的組織瓣使氣體進入組織中；②使用牙挺時敲擊力量過大，形成一較深的隧道，氣流經(jīng)損傷部位進入頜面間隙；另外，反復使用牙挺，使之形成一活塞，將氣流壓入頜面間隙。所以術前應調節(jié)渦輪機，并正確使用，減少牙周軟硬組織的損傷，且杜絕拔牙時的敲擊；一旦發(fā)生氣腫，可立即給予患者局部冰敷，并行抗炎治療預防感染，術后2天進行熱敷[19]。

c、患牙勿進入臨近軟組織間隙：主要原因是術前對患牙的評估不足，拔牙中操作不當。術前應攝X片或CBCT，杜絕傳統(tǒng)的敲擊、劈冠拔牙方法，一旦發(fā)現(xiàn)患牙或斷根滑入鄰近間隙，不要盲目探夾，以免將其推向深部，術者可用手指伸入舌側乃至咽部從下往上觸摸，觸及牙或牙根時，可用力向上推送，有時能推回牙槽窩，用止血鉗取出。若不能推動，則將其固定，局部切開暴露取出。如患牙或斷根進入鄰近間隙觸及不到時，則立即攝X線片，必要時可拍CBCT定位取出；若阻生牙滑入間隙位置深者可能發(fā)生間隙游走，難以取出者，宜在拔牙4周后結締組織包裹時手術取出[20]。

參考文獻

[1]PavlikovaG，F(xiàn)oltanR，HorkaM，etal.Piezosurgeryinoralandmaxillofacialsurgery[J].IntJOralMaxillofacSurg，2011，40（5）：451

[2]RosaAL，CarneiroMG，LavradorMA，NovaesABJr.Influenceofflapdesignonperiodontalhealingofsecondmolarsafterextractionofimpactedmandibularthirdmolars.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod2002；93（4）：404-7.

[3]SewardGR，HarisM，McGowanDA，editors.Anoutlineoforalsurgery.Oxford，UK：Wright；1999，p.52.

[4]邱蔚六.口腔頜面外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：87-103.

[5]吳紀楠，王忠東，胡文，陳俊蘭，鄭超群，許志杰.超聲骨刀結合渦輪鉆法在復雜下頜阻生第三磨牙拔除中的應用[J].廣東牙病防治，201321（6）：314-317.

[6]孟凡文，胡開進，胡坤，等.無痛微創(chuàng)拔牙技術在齒槽外科的應用[J].口腔醫(yī)學研究，2007，23（4）：431-433.

[7]BoviM，ManniA，MavriqiL，etal.Theuseofpiezosurgerytomobilizethemandibularalveolarnervefollowedimmediatalybyimplantinsertion：acareseriesevaluatingneurosensorydisturbance[l].IntJPeriodonticsRestirativeDent，2010，30（1）：73-81.

[8]杜芳，孫欽峰.超聲骨刀在口腔領域中的應用[J].國際口腔醫(yī)學雜志，2008，35（3）：268.

[9]胡開進，楊擎天.微創(chuàng)拔牙理念及技術操作[J].國際口腔醫(yī)學雜志，2011.38（3）：249-264.

[10]張文，朱順云，徐李萍.微創(chuàng)拔除阻生智牙的臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥導報。2012，9（16）：85-86.

[11]Suarez-CunqueiroMM，GutwaldR，ReichmanJ，Otero-CepedaXL，SchmelzeisenR.Marginalflapversusparamarginalflapinimpactedthirdmolarsurgery：aretrospectivestudy.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod2003；95（4）：403-8.

[12]史妙，王寧，王錦琰等.疼痛的心理學相關研究進展[J].中華護理雜志，2009，4（6）：574-576.

[13]董志明，王智明，李明鶴.碧蘭麻與利多卡因在牙槽外科手術中麻醉效果的比較.遼寧醫(yī)學雜志，2003，17（6）：316-317.

[14]周彤，鄭家喜.拔牙后異常出血的臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（11）：123-124.

[15]StubbsM，LloydJ.AprotocolforthedentalmanagementofvonWillebrand'sdisease，haemophiliaAandhaemophiliaB[J].AustdentJ，2001，46（1）：37-40.

[16]UstunY，ErdoganO，EsenE，etal.Comparisonoftheeffectsofdoseofmethylprednisoloneonpain，swellingandtrismusafterthirdmolarsurgeryJOralSurgOralMedOralPatholOralRadioEndod，2003，96：535-9.

[17]黃代營，聶二民，郭俊兵，吉利.HEAL-ALL組織補片在拔牙后干槽癥預防中的應用.中國組織工程研究與臨床康復，2011：15（29）：5409-5412.

[18]朱曉琴，邢樹忠，楊波.膠原蛋白海綿促進牙槽窩早期骨愈合的實驗研究[J].中國口腔頜面外科雜志，2011，9（3）：208-211.

[19]張尚偉，何應文.高速氣壓渦輪機分根拔牙致皮下氣腫1例[J].實用醫(yī)學雜志，2007，23（18）：2818.

[20]徐速，李永清，徐向春，宋小根.拔除下頜阻生第三磨牙滑入咽旁間隙原因分析[J].2006，41（12）：999-1001.