介紹一種慢性硬膜下血腫微創(chuàng)引流術(shù)的改進方法（附30例分析）

陳浩 張海燕 唐海川

【摘要】目的探索慢性硬膜下血腫微創(chuàng)引流術(shù)的改進方法。方法慢性硬膜下血腫微創(chuàng)引流術(shù)中通過人工氣顱置換血腫的方法增加術(shù)中血腫引流量。結(jié)果全部病例術(shù)后1個月復(fù)查頭顱CT，均治愈。無感染、顱內(nèi)出血、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后顱低壓發(fā)生率明顯降低。結(jié)論慢性硬膜下血腫微創(chuàng)引流術(shù)中，應(yīng)用人工氣顱置換的方法，可以根本解決腦膨起速度與血腫引流速度之間的矛盾，加快血腫引流，減輕術(shù)后顱低壓癥狀，減少術(shù)后并發(fā)癥，明顯縮短治療時間，降低治療費用。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)引流術(shù)人工氣顱慢性硬膜下血腫

【中圖分類號】R651.1+1【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0532-01

應(yīng)用YL-1型血腫粉碎穿刺針進行微創(chuàng)引流術(shù)，是目前治療慢性硬膜下血腫（CSDH）的常用方法。具有簡便，安全，經(jīng)濟等諸多優(yōu)點，但由于受穿刺部位，腦膨起速度，引流速度等因素的影響，患者術(shù)后顱低壓癥狀明顯，血腫引流不徹底，血腫復(fù)發(fā)，顱內(nèi)出血，腦脊液漏等偶有發(fā)生。2013年3月至2014年9月，我科對收治的30例慢性硬膜下血腫患者，在微創(chuàng)引流術(shù)中應(yīng)用氣體置換的方法，制造人工氣顱，以增加術(shù)中血液引流量，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，改進方法在術(shù)中血腫引流，術(shù)后顱低壓癥狀，術(shù)后顱內(nèi)感染，再出血，復(fù)發(fā)等方面有明顯優(yōu)勢，患者住院治療時間明顯縮短，治療費用明顯降低，收到明顯效果?，F(xiàn)報告如下：

資料與方法：

1、臨床資料：本組男性29例，女性1例，年齡41-81歲，平均63.5歲，病程14天-4個月。全部病例均經(jīng)過頭顱CT檢查，其中左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫11例，右側(cè)14例（含微創(chuàng)引流術(shù)后復(fù)發(fā)1例），雙側(cè)5例。

2、手術(shù)方法：⑴全部手術(shù)均在局麻下進行，穿刺部位以頭顱CT血腫較大平面定位，多位于耳上2-3厘米與耳前0-3厘米交點處（本組病例除1例穿刺點位于右枕頂部，1例位于右前額部外其余均在此范圍內(nèi)）。⑵手術(shù)方法同傳統(tǒng)微創(chuàng)引流術(shù)，但應(yīng)注意引流管要自然引流，切記不用負(fù)壓抽吸，粗計引流血液量后，以等量生理鹽水反復(fù)渦流沖洗至引流液淡血性，再用15-20毫升過濾空氣自引流管緩慢注入顱內(nèi)后開放引流，此時引流管會有淡血性液快速流出，繼續(xù)用生理鹽水反復(fù)渦流沖洗后，再次注入過濾空氣15-20毫升，開放引流，此時可見液體與氣體同時引出，反復(fù)渦流沖洗后，引流管接引流袋，術(shù)畢。（3）術(shù)后開放引流，引流袋位置不宜過低，如果患者出現(xiàn)明顯的顱低壓癥狀，可夾閉引流管2-3小時后，再開放引流，雙側(cè)手術(shù)患者，兩側(cè)引流管要交替開放引流，如此直至引流管完全開放。（4）完全開放引流24-48小時后復(fù)查頭顱CT，如血腫引流滿意，或僅有顱內(nèi)積氣時，可拔除引流管，觀察1-2天，患者主訴癥狀減輕，無發(fā)熱，無顱高壓癥，即可出院，1個月后復(fù)查頭顱CT。（5）過濾空氣通過20毫升無菌注射器乳頭壓實8-10層無菌紗布后抽取獲得。

結(jié)果

1、應(yīng)用改進后的微創(chuàng)引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫30例，全部手術(shù)病例術(shù)后顱低壓癥狀明顯減輕，無顱內(nèi)感染、再出血、血腫復(fù)發(fā)及腦脊液漏發(fā)生，術(shù)后1個月復(fù)查頭顱CT，顱內(nèi)積氣及殘余血腫完全吸收。

2、患者術(shù)后留管時間短，住院時間短，治療費用明顯降低，社會效益，經(jīng)濟效益明顯。

討論

慢性硬膜下血腫是腦外科常見病，約占顱內(nèi)血腫的10%，多發(fā)生在小兒和老年人，藥物治療收效甚微（1），微創(chuàng)引流術(shù)和鉆孔引流術(shù)是目前治療此病的常用方法。以往多把氣顱作為手術(shù)并發(fā)癥來報道，并提出了增加感染、顱內(nèi)出血、張力性氣顱及增加復(fù)發(fā)幾率等負(fù)面觀點（2-4）。我們通過在微創(chuàng)引流術(shù)中，應(yīng)用過濾空氣制造人工氣顱的方法，增加術(shù)中血腫引流量，減少術(shù)后顱低壓及其他并發(fā)癥，結(jié)論與以往多數(shù)報道觀點相悖，現(xiàn)就相關(guān)結(jié)論與同仁討論。

1、利于血腫引流術(shù)中應(yīng)用過濾空氣置換血腫的方法，可以明顯增加血腫引流量，本組病例，術(shù)中第一次注入15-20毫升過濾空氣后，大多可以明顯增加血液的引流。再次注入15-20毫升過濾空氣后，引流液混雜氣體流出，因此術(shù)中比傳統(tǒng)方法多引流約30-40毫升。術(shù)后引流量明顯減少，引流管置留時間明顯縮短。本組病例最快術(shù)后12小時復(fù)查頭顱CT，引流效果滿意，即行拔管。但應(yīng)注意一次注入過濾空氣量不要過大，不應(yīng)超過引流血腫量的一半，且要緩慢注入，病人有顱高壓癥狀出現(xiàn)，就要停止。

2、顯著改善術(shù)后顱低壓癥狀由于慢性硬膜下血腫（CSDH）患者一般病史較長，腦受壓明顯，因為術(shù)后血腫引流與腦膨起速度之間存在差異，所以傳統(tǒng)手術(shù)后患者往往有明顯的顱低壓癥狀。表現(xiàn)為頭疼，嘔吐，頸肩疼痛，腰疼等。盡管術(shù)后采取頭低位，補液，改善腦血液循環(huán)等措施，往往還需要間斷開放引流，因此留置引流管時間較長。術(shù)中應(yīng)用過濾空氣置換的方法，空氣可以及時填充血腫殘腔，僅保留約1個大氣壓的壓力，開放引流后，一般不會形成引流液虹吸現(xiàn)象，術(shù)后多不需要間斷引流，利于殘余血腫較快引出，盡管術(shù)后約30%的患者仍然有顱低壓癥狀，但癥狀較輕，持續(xù)時間較短，患者大多能夠忍受。

3、有效避免術(shù)后腦脊液漏傳統(tǒng)組由于術(shù)后穿刺針留置的時間較長，隨著腦組織逐漸膨起，加之不能完全限制患者頭部活動，穿刺針一旦刺（劃）傷蛛網(wǎng)膜，就可能會形成腦脊液漏，造成每天引流大量腦脊液，從而進一步加重術(shù)后顱低壓癥狀，即影響腦膨起速度，也是硬膜下積液的可能原因。而實驗組由于術(shù)后人工氣顱的存在，穿刺針一般不會接觸到腦表面，加之留針時間短，就有效減少了蛛網(wǎng)膜損傷造成的腦脊液漏的機會，本組病例術(shù)后無一例腦脊液漏發(fā)生。

4、減少顱內(nèi)感染、出血、復(fù)發(fā)傳統(tǒng)引流術(shù)，由于術(shù)中負(fù)壓抽吸，加之術(shù)后引流液的虹吸作用等，患者術(shù)中、術(shù)后多存在明顯的顱低壓狀況，這樣既可能造成硬腦膜剝離形成硬膜外血腫，也可能因腦組織快速不均勻膨起，造成大腦表面的小靜脈斷裂，形成硬膜下血腫（5），同時由于CSDH患者引流術(shù)后再發(fā)顱內(nèi)出血，往往癥狀隱匿，就可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。微創(chuàng)引流術(shù)應(yīng)用人工氣顱置換血腫的方法，可以根本解決腦膨起速度與血腫引流速度之間的矛盾，使血腫引流更徹底，置管時間更短，腦膨起也相對緩慢，因此減少了術(shù)后感染、出血和復(fù)發(fā)的機會，本組30例無顱內(nèi)感染、出血病例發(fā)生，僅1例復(fù)發(fā)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比有明顯優(yōu)勢。

5、縮短住院時間，減少治療費用實驗組由于術(shù)中引流量明顯增加，術(shù)后留置引流管時間明顯縮短，加之很少有并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后早期即可拔針，因此，與傳統(tǒng)手術(shù)組比較實驗組患者的住院時間明顯縮短，治療費用也明顯減少，取得了顯著的經(jīng)濟效益和社會效益。

參考文獻

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