血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)漏的護(hù)理

李雪芹 徐會(huì)彬 徐慧

【關(guān)鍵詞】血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；內(nèi)瘺護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0378-01

血液透析要求血流量>150ml/min，才能保證透析效果。淺部靜脈容易穿刺，但血流緩慢，血流量難以達(dá)到透析要求；深部靜脈如股靜脈可提供充足血流量，但穿刺針不易固定，易造成血腫或出血，穿刺肢體受限；動(dòng)脈血流量大，但部位較深，穿刺難度大且不能反復(fù)使用。臨床將動(dòng)脈與淺部靜脈通過(guò)手術(shù)吻合，稱之為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺簡(jiǎn)稱內(nèi)瘺，是血液透析病人的生命線，而維持性血液透析是慢性腎功能衰竭尿毒癥患者維持生命的一種替代療法，內(nèi)瘺的通暢與否是延長(zhǎng)患者生命和提高生存質(zhì)量的基本保證。由于反復(fù)穿刺或護(hù)理不當(dāng)不僅給病人增加痛苦，還可能導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞，影響患者的生存質(zhì)量，由此可見(jiàn)，保護(hù)內(nèi)瘺延長(zhǎng)其使用壽命對(duì)血透病人極為重要，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染機(jī)會(huì)少等優(yōu)點(diǎn)。一般內(nèi)瘺的使用可維持4～5年。這樣內(nèi)瘺流的動(dòng)脈血靜脈化，血流量充分，且易于穿刺，便于觀察，因此保護(hù)好維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有著重要的臨床意義。如何護(hù)理好內(nèi)瘺和最大限度延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間，需要醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬的共同努力。

1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形前準(zhǔn)備

1.1心理護(hù)理

向患者說(shuō)明動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的目的、意義以及該方法對(duì)治療有何好處，消除患者的焦慮恐懼心理。

1.2皮膚護(hù)理

清潔皮膚。

1.3常用內(nèi)瘺術(shù)式

選擇直徑較粗，分支少，通暢的血管做內(nèi)瘺的靜脈，以保證吻合后有足夠的動(dòng)脈血液分流。

1.3.1腕部：橈動(dòng)脈一頭靜脈、橈動(dòng)脈一貴要靜脈、尺動(dòng)脈一貴要靜脈和尺動(dòng)脈一頭靜脈；此外，還可以采用鼻咽窩內(nèi)瘺。

1.3.2肘部：肱動(dòng)脈一頭靜脈、肱動(dòng)脈一貴要靜脈、肱動(dòng)脈一1月寸正中靜脈。

1.3.3其他部位：如踝部、大腿部?jī)?nèi)瘺、腋靜脈內(nèi)瘺等，很少采用。

常選用橈動(dòng)脈與頭靜脈或做側(cè)側(cè)吻合或端端吻合或端側(cè)吻合。吻合可采用縫合法和鈦輪釘法。

2.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形后的護(hù)理

2.1術(shù)后24～72h抬高術(shù)側(cè)肢體，以減輕患肢腫脹。

2.2禁止在術(shù)側(cè)肢體測(cè)量血壓、靜脈輸液、輸血，保證動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不受刺激，延長(zhǎng)使用時(shí)間。

2.3局部不能受壓或包扎過(guò)緊，過(guò)松則可能導(dǎo)致傷口滲血多，過(guò)緊則會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺封閉，患者衣袖要寬松，以免壓迫血管影響血流。

2.4經(jīng)常觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢，聽(tīng)診是否有血管雜音、觸之是否有搏動(dòng)，觀察末梢血運(yùn)、局部傷口有無(wú)滲血、疼痛等。

2.5術(shù)后1周指導(dǎo)患者開(kāi)始功能鍛煉如捏握橡皮球，每日3～4次，每次10min，以促進(jìn)內(nèi)瘺早日成熟。

3.內(nèi)瘺使用時(shí)的注意事項(xiàng)

3.1一般術(shù)后3～4周可使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

老年人、糖尿病人、血管條件差的可適當(dāng)延長(zhǎng)。每次血液透析前應(yīng)先評(píng)估內(nèi)瘺有無(wú)感染、狹窄、是否通暢。

3.2穿刺技術(shù)和穿刺方法

嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行穿刺，力爭(zhēng)做到一次穿刺成功。反復(fù)穿刺會(huì)導(dǎo)致血管壁損傷，可能會(huì)出現(xiàn)血腫，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)內(nèi)瘺填塞。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法：選擇好穿刺部位，使針頭斜面與皮膚成40至45度角，穿刺針選用16號(hào)針，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)之間相距5～8cm以上，穿刺時(shí)不扎止血帶，兩個(gè)穿刺點(diǎn)均不能選在吻合口及靜脈瓣附件。選擇繩梯穿刺法和紐扣穿刺法，切忌定點(diǎn)穿刺法。

3.3透析結(jié)束后的壓迫方法

血液透析結(jié)束后用3cm×1.5cm的無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，再用彈力繃帶包扎，力度以止血效果好且內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)兩側(cè)能觸之震顫為宜，時(shí)間為15～30min。凝血機(jī)制差、肝素代謝時(shí)間長(zhǎng)的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。如果出現(xiàn)皮下血腫應(yīng)充分止血，局部冷敷。在透析結(jié)束24h后冷敷可以促進(jìn)血腫的消退和吸收。

4.動(dòng)靜脈瘺患者的健康教育

教會(huì)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)，血液透析前清潔手臂皮膚，透析當(dāng)日保持透析部位清潔干燥，預(yù)防感染；第2日可用喜尿妥濕熱防感染，軟化血管?；颊呙刻鞕z查內(nèi)瘺情況，學(xué)會(huì)用聽(tīng)診器聽(tīng)血管雜音，觸摸血管震顫等。如發(fā)現(xiàn)異常：震顫減弱或消失，穿刺部位紅腫熱痛，盡快與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，及時(shí)得到處理。瘺側(cè)肢體衣袖寬松，勿抽血輸液測(cè)血壓，負(fù)重。睡眠時(shí)避免向術(shù)側(cè)側(cè)臥。避免瘺側(cè)肢體做重體力勞動(dòng)或劇烈活動(dòng)、提重物、戴手表和過(guò)緊的護(hù)腕等，注意瘺側(cè)肢體保暖。囑患者嚴(yán)格控制干體重的增長(zhǎng)，干體重增長(zhǎng)過(guò)高導(dǎo)致透析時(shí)脫水過(guò)多、過(guò)快，均可引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。

5.小結(jié)

隨著科學(xué)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，血液透析患者不僅要維持生命還要提高生活質(zhì)量。因此，我們要掌握個(gè)體化的穿刺方法和良好的穿刺技術(shù)。減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)健康教育，增強(qiáng)患者自我保護(hù)意識(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持樂(lè)觀情緒，從而延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，保證有效的血液透析，提高生活質(zhì)量。