尿激酶與肝素靜注治療急性腦血栓的療效觀察

孔志軍

國內用尿激酶來進行溶栓治療超早期急性腦梗死已得到肯定的效療，后多位學者應用奧扎格雷鈉聯(lián)合低分子肝素治療進展性腦梗死取得較好的療效，但在基層醫(yī)院尚無法完全開展，而且對于超過6h，病灶仍繼續(xù)發(fā)展的進展性腦梗死卻沒有得到有效的方法控制，國內報告尚少。我院于2010.07～2012-09采用小劑量尿激酶和速避凝（低分子肝素鈣）聯(lián)合治療急性進展性腦梗死，現(xiàn)將結果報告如下。

1資料與方法

1.1入選對象入選病例符合中華神經(jīng)科學會《各類腦血管疾病診斷要點》中腦梗死診斷標準，并經(jīng)腦CT證實無與神經(jīng)功能缺損相對應之低密度灶，年齡<75歲，發(fā)病時間在72小時以內，治療前查出、凝血時間（BT、CT）、血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）等以排除血液系統(tǒng)疾病。溶栓組64例，對照組87例，兩組患者治療前情況無顯著差異。

1.2治療方法

1.2.1溶栓組方法用尿激酶（UK）+肝素+常規(guī)治療。經(jīng)上述篩選后用尿激酶（即天普洛欣）100萬U溶于生理鹽水100ml30分鐘內滴完。然后立即給予肝素針6250U皮下注射，以后每12小時皮下注射一次，連用7天，有出血傾向者立即停用。

1.2.2對照組用腦復康、路路通等活血化淤藥物常規(guī)治療。

1.3療效判斷依全國第4屆腦血管病學術會議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準（1995）》，分別于入院時、第一周末、第二周末給以評分并記錄。臨床療效評分按《臨床療效評定標準》。于入院時、第二周末分別做腦CT來比較治療前后梗死灶大小變化。

2結果

2.1臨床療效及腦CT變化（見表1）

2.2統(tǒng)計方法用χ2檢驗或四格表確切概率法。

2.3并發(fā)癥溶栓療法的主要并發(fā)癥為出血。溶栓組64例患者中有1例左基底節(jié)區(qū)腦出血，2例合并牙齦出血，1例合并上消化道出血。

3討論

腦血栓形成的病理基礎主要是動脈內膜深層的脂肪變性和沉積，形成粥樣硬化斑塊，纖維組織增生，斑塊內膜破裂出血。引起血管內膜損傷。當血粘度升高，血小板數(shù)目增加或血流緩慢時就會在動脈損傷部位血小板聚集，并和局部凝血酶使纖維蛋白原水解產(chǎn)生的纖維蛋白一起形成血栓頭，引起管腔狹窄、由于管腔狹窄引起局部旋渦，在旋渦處又形成新的血小板聚集構成較多珊瑚狀血小板小梁，后者又和較多的纖維蛋白一起網(wǎng)絡較多紅細胞形成血栓體，可以使血管腔阻塞，阻塞后局部血流停止，發(fā)生凝固，形成血栓尾

當血管狹窄、閉塞時，引起血管相應供血區(qū)腦組織供血不足。實驗證明當腦血流下降至（15～18）ml/（100g.mim）時即出現(xiàn)突觸傳遞及電活動衰竭，當下降至（6～8）ml/（100g.min）時時引起腦細胞通透性受損，細胞內K+外流，缺血后腦血流在上兩者之間的腦組織稱為缺血性半暗區(qū)帶，其細胞形態(tài)未受破壞，具有一定可逆性，IP在時間上報道不一，WISE認為腦缺血后24h～72h內，IP仍有被救活的希望。

因此臨床治療以迅速恢復半暗帶血流供應為主要手段，抗凝溶栓治療為急性腦梗死早期治療首選方法。我科采用國產(chǎn)尿激酶能激活纖維蛋白酶原使組成血栓纖維蛋白水解，因而血栓溶解，肝素能抑制凝血酶原變成凝血酶，又能抑制凝血酶作用，還能阻止血小板凝聚，即能促進血栓溶解，又能改善血液凝血狀態(tài)，二者聯(lián)用有協(xié)同作用。

腦梗死發(fā)展有一個過程，壞死區(qū)先在缺血區(qū)中心形成，周圍則形成缺血性半暗區(qū)，在急性期缺血區(qū)尚在變化，這時給予溶栓治療，可使新鮮血栓溶解，縮小梗塞面積，甚至不形成梗塞。關于腦梗死溶栓治療，溶栓藥物劑量過大，雖可增大血管再通率，但并發(fā)癥增加，易發(fā)生腦出血。

尿激酶（UK）是由人尿或人腎培養(yǎng)物制得的一種蛋白酶，它本身直接激活血漿原而轉化為血漿酶。UK本身無抗原性，半衰期短（10～15分鐘），尤其對新鮮血栓療效好，故常在發(fā)病后24小時以內使用。有人報道血栓溶解后血凝系統(tǒng)被激活，甚至再次形成血栓阻塞血管，致溶栓后血管再閉塞。肝素是一種帶陰離子的粘多糖，它通過抑制干擾纖維蛋白合成的因子以及抑制血栓延伸而起作用。我們采用尿激酶溶栓后立即皮下注射肝素以加強抗凝，治愈、好轉率明顯增加，和對照組相比差異顯著（P<0.05），無再閉塞發(fā)生。

溶栓治療后致出血性改變的確切機制尚不清楚。其危險因素與投藥的時機有關，本組1例基底節(jié)區(qū)腦出血為發(fā)病24h后溶栓者。因此，盡早施行溶栓治療能有效降低顱內出血的發(fā)生率。目前，多以6小時為治療的時間界限。出血發(fā)生時間，腦實質內出血幾乎100%發(fā)生在溶栓治療后24小時內，其部位以基底節(jié)區(qū)最常見。因此，溶栓后應嚴密觀察病情變化，及時治療。

溶栓抗凝治療是目前從根本上治療ACI的方法，尿激酶目前被認為是一種比較理想的溶栓藥物，激活血栓內的纖維蛋白溶酶原，方便易行，沒有抗原性及毒性，并認為動脈與靜脈給藥效果幾乎相同。本給患者年齡偏大，故使用小劑量短療程尿激酶，并聯(lián)用低分子肝素。溶栓藥物應用后，殘存的血栓有強烈的血栓促凝作用，溶栓劑停用后，體內血漿纖溶酶原激活物抑制物會增高，故必須及時給予肝素類的抗凝藥物。低分子肝素由于抗FⅡa活性及抗Fxa活性較之普通肝素有更強的溶栓抗凝作用，引起出血的危險性亦明顯附于普通肝素，且其半衰期比普通肝素長，臨床療效高。本組患者聯(lián)合應用尿激酶、低分子肝素的臨床療效較之對照組，較之單用尿激酶或肝素的療效都明顯，且沒有明顯出血傾向及其他副作用，值得在缺血性中風疾患中推廣使用。

本文采用小劑量尿激酶分次靜滴合并肝素治療，1例左基底節(jié)區(qū)腦出血，2例合并牙齦出血，1例合并上消化道出血。療效尚好，適用于基層醫(yī)院。