試論整體護理臨床思維模式的構(gòu)建

鄭守花

【中圖分類號】R420 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0251-01

護理診斷為核心的整體護理指導(dǎo)思想，突出了護理的專業(yè)特點，有利于護士建立整體護理的臨床思維模式，為臨床培養(yǎng)專業(yè)化的護理人才奠定了基礎(chǔ)。但在護理工作過程中，也發(fā)現(xiàn)了有關(guān)護理診斷方面存在的問題?，F(xiàn)對其進行分析，以與同行商榷。

1.相關(guān)因素不正確

提出護理診斷時，找到正確的相關(guān)因素非常重要。因為要想解決問題，必須針對引起問題的原因即“相關(guān)因素”采取護理措施。

1.1 相關(guān)因素與診斷依據(jù)混淆。相關(guān)因素是引起護理診斷的原因，診斷依據(jù)是護理診斷的具體表現(xiàn)。心悸、氣短是心肌炎的癥狀，也是活動無耐力的表現(xiàn)即診斷依據(jù)，而不是其相關(guān)因素?；顒訜o耐力的相關(guān)因素主要是：當影響供氧導(dǎo)致身體狀況下降，或造成能量過度需求超過人的生理和心理承受能力時引起的。

心肌炎病人出現(xiàn)活動無耐力時，其相關(guān)因素應(yīng)該是：（病理生理因素）與供氧系統(tǒng)受損有關(guān)。又如“急性氣管、支氣管炎”中提出“低效性呼吸型態(tài)：與呼吸短促有關(guān)”。呼吸短促是其診斷依據(jù)，是低效性呼吸型態(tài)的具體表現(xiàn)，而非相關(guān)因素。所以應(yīng)改為“與分泌物過多、過濃有關(guān)?！钡托院粑蛻B(tài)是指個體因呼吸型態(tài)發(fā)生改變而引起實際的或潛在的喪失充足換氣的狀態(tài)。這一護理診斷在臨床上的應(yīng)用很有限，一般不要使用此診斷來描述急性呼吸疾病。有周期性呼吸暫停和換氣不足的病人的低效性呼吸型態(tài)，屬于醫(yī)護合作性問題，稱為“潛在并發(fā)癥：低氧血癥”，以此表示該病人有呼吸障礙，應(yīng)給予監(jiān)控；對于慢性肺病的病人的低效性呼吸型態(tài)，采用“活動無耐力”更為妥當。

1.2 相關(guān)因素使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。正確的護理診斷的問題和原因兩個部分的陳述均應(yīng)使用護理術(shù)語而不是醫(yī)學(xué)術(shù)語。如在“呼吸衰竭”章節(jié)中提出“氣體交換受損（紫紺）：與呼吸衰竭有關(guān)”，呼吸衰竭是醫(yī)學(xué)術(shù)語，因此，這一相關(guān)因素顯然是錯的，而且護理措施也無法獨立解決呼吸衰竭這一比較復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題。

氣體交換受損是指個體處于一種現(xiàn)存的或潛在的肺泡與血管之間氣體的通過量降低的狀態(tài)。呼吸衰竭病人的氣體交換受損的相關(guān)因素是：與肺廣泛充血、出血，肺間質(zhì)和肺泡水腫及透明膜形成有關(guān)。這一護理診斷是護士無法獨立處理的，但卻可以對因其降低的氧合作用可能會影響諸如活動、睡眠、營養(yǎng)、性功能而出現(xiàn)的功能性健康型態(tài)問題進行處理。而活動無耐力與日常生活活動的氧合作用不足有關(guān)，這一診斷能更好地說明護士的工作焦點，可以采用。

如果有呼吸功能障礙，可描述為“潛在并發(fā)癥：低氧血癥”。這一相關(guān)因素也是使用了醫(yī)學(xué)術(shù)語，而且關(guān)于體溫過高的相關(guān)因素中，“與感染有關(guān)”已被取消。原因是體溫的改變與機體病理改變有關(guān)的需要醫(yī)護共同處理才可能解決，因此應(yīng)該稱為合作性問題，而非簡單的護理診斷。

1.3 因果關(guān)系錯誤。正確的護理診斷表達中，不能將護理診斷和原因?qū)懗赏患拢蚴菍?dǎo)致了健康問題的出現(xiàn)或使護理對象有面臨問題的危險。如“淋巴瘤”一節(jié)中，提出“體溫過高：與淋巴瘤持續(xù)發(fā)熱有關(guān)”。體溫過高與發(fā)熱本身意義是相同的，因此這樣的相關(guān)因素是不正確的。應(yīng)將“體溫過高”作為合作性問題來處理更為合適。

1.4 相關(guān)因素不準確。相關(guān)因素必須準確、具體，并能為制定合理的護理措施提供指南。 “昏迷”不僅是醫(yī)學(xué)術(shù)語，而且不夠準確和具體，不能為解決問題提示應(yīng)采用什么護理措施。不僅采用了醫(yī)學(xué)術(shù)語，更主要的是相關(guān)因素不夠具體和明確，因為在解決這一護理診斷時，不知應(yīng)從心包炎的哪一方面入手，因此很難提出有針對性的處理措施。

2. 護理診斷使用不當

2.1 組織灌注量改變?！敖M織灌注量改變”，這是一個特定的護理診斷，是指個體處于危險或處于毛細血管氧合水平下降的一種狀態(tài)。在臨床上這一護理診斷應(yīng)嚴格限制用于只有周圍組織灌注量減少的情況中，護理人員應(yīng)重點關(guān)注的是：由于組織灌注量減少致使個體功能可能受害的情況，同時也應(yīng)追蹤監(jiān)測組織灌注量減少而產(chǎn)生的機體并發(fā)癥，應(yīng)將之歸類于合作性問題。

2.2 知識缺乏。。如缺鐵性貧血病人“知識缺乏：缺乏缺鐵性貧血的預(yù)防知識”；上消化道出血病人“知識缺乏：缺乏預(yù)防上消化道出血的知識”。這只是對健康問題的進一步說明，而不能稱之為相關(guān)因素，因為其相關(guān)因素與健康問題（知識缺乏）的內(nèi)容是相同的。美國著名護理診斷專家Lynda教授認為“知識缺乏”作為護理診斷用處不大，也不合適，而作為某些護理診斷的相關(guān)因素則更為恰當。

2.3 有受傷的危險。有受傷的危險是指個體由于感知或生理缺陷、危險意識不夠或發(fā)育階段使個體處于受傷害的危險狀態(tài)。如“血友病”中提出“有受傷的危險：與凝血因子缺乏有關(guān)”，是不準確的。因為血友病主要是缺乏凝血因子，在輕微外傷或手術(shù)時可引起持久出血。因此最主要的問題是出血和可能出血，護理診斷應(yīng)是“合作性問題：出血：與外傷及凝血因子缺乏有關(guān)”。

2.4 體液不足。體液不足描述的是護士的處理方法能預(yù)防液體量不足或能祛除或減輕相關(guān)因素的情境，如經(jīng)口攝入不足。而由出血或禁食狀態(tài)引起的液體量不足，應(yīng)考慮為“合作性問題：低血容量”。又如“過敏性紫癜”中提出“體液不足：消化道出血：與過敏性紫癜累及胃腸道有關(guān)”，顯然也是不正確的。

3. 合作性問題

合作性問題又稱潛在并發(fā)癥，是指那些需要護士監(jiān)測其發(fā)生和變化的某些機體的并發(fā)癥。護士運用醫(yī)囑性和護囑性措施將并發(fā)癥的發(fā)生減到最小。而《內(nèi)科護理學(xué)》將本應(yīng)屬于合作性問題的卻作為護理診斷提出。如“肝性腦病”中提出“潛在并發(fā)癥：肝昏迷”。肝性腦病又稱肝昏迷，這是眾所周知的，因此不應(yīng)將肝昏迷作為肝性腦病的潛在并發(fā)癥來對待。

總之，護理診斷這一誕生在美國的產(chǎn)物，為護理專業(yè)的發(fā)展指明了前進的方向，為我國護理改革帶來了新的契機。護理診斷是護理程序中最重要的一環(huán)，是護理程序的核心，特別在引進和實際運作過程中，不能全盤照搬、刻板模仿，更不能隨心所欲或想當然，要充分考慮國情、文化背景和經(jīng)濟等方面的差異，以批判性的思維去分析和接納。

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