硬膜外復(fù)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果

王鋒 徐振興 翁浩

【摘要】目的評價硬膜外規(guī)律間斷注藥方式復(fù)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法60例ASAI～I(xiàn)I級、單胎、足月、要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦，隨機(jī)分為2組（n=30）：舒芬太尼組（S組）和無舒芬太尼組（N組）。兩組鎮(zhèn)痛藥液配置：S組（0.1%羅哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼）；N組（0.1%羅哌卡因）。成功置管后，順序注射試驗(yàn)劑量5ml+負(fù)荷劑量10ml，連接鎮(zhèn)痛泵。兩組鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定相同：（沖擊劑量5ml+鎖定時間15min+背景劑量0）+沖擊劑量5ml/45min，規(guī)律間斷注射時間自注射試驗(yàn)劑量1h后開始。鎮(zhèn)痛期間持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦BP、HR、RR、SpO2、胎兒心率（FHR），記錄VAS、改良Bromage評分、麻醉藥物用量、最高阻滯平面、爆發(fā)痛、產(chǎn)程、分娩方式、不良反應(yīng)發(fā)生率以及新生兒Apgar評分。結(jié)果與鎮(zhèn)痛前相比，兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后VAS均明顯降低（P<0.05），但兩組間VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。鎮(zhèn)痛期間，羅哌卡因用量與爆發(fā)痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但S組瘙癢發(fā)生率明顯高于N組（P<0.05），其他指標(biāo)比較差異未見統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論硬膜外規(guī)律間斷（0.1%羅哌卡因5ml/45min）注藥方式用于分娩鎮(zhèn)痛可明顯降低產(chǎn)婦瘙癢發(fā)生率且鎮(zhèn)痛效果確切。

【關(guān)鍵詞】規(guī)律；間斷；分娩鎮(zhèn)痛；舒芬太尼

【中圖分類號】R614【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0221-01

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，舒芬太尼可減少麻醉藥物用量，延長鎮(zhèn)痛時間[1]。但是，居于舒芬太尼不良反應(yīng)首位的瘙癢卻未能有效避免[2]。近年研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合硬膜外規(guī)律間斷注藥方式，縮短注藥間隔時間亦可已成功用于分娩鎮(zhèn)痛且并未見不良事件發(fā)生[3]。因此，羅哌卡因是否可依據(jù)自身藥效動力學(xué)特征（麻醉效能維持1-2h）[4]，設(shè)置合理注藥時間間隔，實(shí)現(xiàn)無需借助舒芬太尼延長其鎮(zhèn)痛時間即可獲得確切鎮(zhèn)痛效果且避免瘙癢發(fā)生，值得進(jìn)一步探討研究，目前國內(nèi)尚未見相關(guān)類似報道。本研究旨在觀察硬膜外規(guī)律間斷注藥方式復(fù)合舒芬太尼與無舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中的臨床效果。

1.臨床資料與方法

1.1一般資料經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦或家屬均簽訂知情同意書。選擇要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦60例，ASAI或II級、單胎、頭位、妊娠≥36周、宮口3～5cm、產(chǎn)前無服用鎮(zhèn)靜、催眠藥史、無神經(jīng)精神類疾病史、出凝血檢查未見異常、無穿刺局部部位感染及剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證等，依據(jù)是否復(fù)合舒芬太尼分為2組：S組（舒芬太尼）和N組（無舒芬太尼）。

1.2鎮(zhèn)痛方法產(chǎn)婦均于分娩鎮(zhèn)痛前開放上肢靜脈通道，以10ml？kg-1h-1速率輸入乳酸鈉林格氏液。監(jiān)測心率、血壓、胎兒心率、宮縮強(qiáng)度及疼痛視覺模擬評分（VAS：0=無痛，10=無法忍受劇痛）。經(jīng)L2～3或L3～4行硬膜外穿刺，頭端置管3～4cm，回抽無血無腦脊液確認(rèn)未誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔。成功置管后，兩組分別注射各自標(biāo)準(zhǔn)藥液5ml，觀察5min后，追加負(fù)荷劑量（標(biāo)準(zhǔn)藥液）10ml。酒精涂擦法測試溫覺消失平面，待產(chǎn)婦溫覺平面到T10，VAS<4后接BCDB-F型電子鎮(zhèn)痛泵（上海博創(chuàng)公司），鎮(zhèn)痛泵內(nèi)分別裝各自組標(biāo)準(zhǔn)藥液100ml，并啟動開關(guān)。S組標(biāo)準(zhǔn)藥液配置：0.1%羅哌卡因+0.4μg？ml-1舒芬太尼；N組：0.1%羅哌卡因。兩組參數(shù)設(shè)定相同：（沖擊劑量5ml+鎖定時間15min+背景劑量0）+沖擊劑量5ml/45min，規(guī)律間斷注射時間自注射試驗(yàn)劑量1h后開始。VAS<4為鎮(zhèn)痛有效，囑產(chǎn)婦VAS≥4時，追加單次量5ml。產(chǎn)婦自控追加單次量5ml即視為出現(xiàn)爆發(fā)痛（VAS≥4）。若鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦因爆發(fā)痛追加單次量5ml，則兩組分別自追加時點(diǎn)起重新間隔1h規(guī)律間隔注藥（例如：S組產(chǎn)婦因爆發(fā)痛出現(xiàn)而在上一次規(guī)律間斷注射單次量5ml后20min自控注射單次量5ml，那么下一次規(guī)律間斷注射單次量5ml的時間則是從因爆發(fā)痛追加藥物的時間起開始重新計時至1h后）。宮口開全時停藥，待胎兒娩出后繼續(xù)給藥直至?xí)巶?cè)切或裂傷縫合完畢。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：硬膜外注射負(fù)荷劑量后30min溫覺消失平面未達(dá)到T？10或單側(cè)阻滯不全或VAS≥4，以及鎮(zhèn)痛期間連續(xù)3次追加單次量5ml后VAS持續(xù)≥4的產(chǎn)婦。

1.4記錄指標(biāo)（1）記錄產(chǎn)婦HR、BP、RR、SpO2、宮縮強(qiáng)度以及胎兒心率（FHR）；（2）記錄鎮(zhèn)痛前（T0）以及鎮(zhèn)痛后（注射試驗(yàn)劑量開始計時）10min（T1）、20min（T2）、30min（T3）、60min（T4）、宮口開大7～8cm（T5）、宮口開全（T6）時VAS、改良Bromage評分（0為髖、膝、踝關(guān)節(jié)可充分屈曲，1為僅膝、踝關(guān)節(jié)可屈曲，2為僅踝關(guān)節(jié)可屈曲，3為三關(guān)節(jié)均不能屈曲），鎮(zhèn)痛60min后，每1h記錄1次，至分娩結(jié)束；（3）感覺阻滯平面（溫覺消失為標(biāo)準(zhǔn)）鎮(zhèn)痛后30min內(nèi)每10min測量1次，此后每1h測量1次，直至分娩結(jié)束；（4）記錄爆發(fā)痛發(fā)生情況；（5）記錄羅哌卡因藥物用量；（6）記錄鎮(zhèn)痛時間（自實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛開始至宮口開全停藥）、產(chǎn)程時間以及分娩方式；（7）記錄鎮(zhèn)痛期間瘙癢、低血壓、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)；（8）記錄新生兒體重、出生1min、5min時Apgar評分；（9）產(chǎn)婦滿意度評分（0=非常不滿意，100=非常滿意）。

1.5統(tǒng)計分析采用GraphPadPrismversion5.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計量資料間比較采用秩和檢驗(yàn)，以中位數(shù)[M（Q）]表示，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕齡、鎮(zhèn)痛前宮口擴(kuò)張度以及硬膜外穿刺間隙比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3討論

本研究結(jié)果顯示：無舒芬太尼與舒芬太尼相比，0.1%羅哌卡因結(jié)合硬膜外間斷規(guī)律注藥方式在分娩鎮(zhèn)痛期間，羅哌卡因用量未明顯增加，疼痛VAS及爆發(fā)痛發(fā)生率相似，而瘙癢發(fā)生率明顯降低，表明硬膜外間斷規(guī)律（0.1%羅哌卡因5ml/45min）注藥方式可有效避免瘙癢發(fā)生，同時分娩鎮(zhèn)痛效果確切。

依據(jù)羅哌卡因在硬膜外腔麻醉效能持續(xù)時間1～2h的藥效動力學(xué)特點(diǎn)[4]，本研究選擇1h作為麻醉效能持續(xù)時間的“安全時點(diǎn)”。同時，由于羅哌卡因在硬膜外腔麻醉效能達(dá)高峰時間需15min左右，因此設(shè)置45min為本研究規(guī)律間斷注射的時間間隔。在第一產(chǎn)程中，子宮收縮的痛覺傳到通路：子宮A及C纖維經(jīng)T10～L1脊神經(jīng)后根進(jìn)入脊髓。[5]因此，在硬膜外規(guī)律間斷注藥間期確保阻滯平面高于T10，即可獲得確切鎮(zhèn)痛效果。與硬膜外麻醉阻滯平面相關(guān)的兩個基本要素包括：注射速度與注射容量。而規(guī)律間斷硬膜外給藥因注射壓力較高，可為實(shí)現(xiàn)快速注射提供保證。[6]“0.5ml藥液即可擴(kuò)散至相鄰椎間盤間隙”的研究結(jié)果證實(shí)“藥液在硬膜外腔較易擴(kuò)散”，[7]同時結(jié)合相似臨床研究設(shè)計數(shù)據(jù)，設(shè)置本研究間斷規(guī)律注射劑量為5ml。本研究結(jié)果顯示在鎮(zhèn)痛期間，無舒芬太尼組產(chǎn)婦在各時點(diǎn)的最高阻滯平面均高于T10，表明0.1%羅哌卡因5ml/45min可實(shí)現(xiàn)“無需借助舒芬太尼延長鎮(zhèn)痛時間即可取得確切鎮(zhèn)痛效果”。

無舒芬太尼組與舒芬太尼組產(chǎn)婦相比羅哌卡因用量無明顯增加，可能與規(guī)律間斷注射0.1%羅哌卡因5ml的鎮(zhèn)痛效能可覆蓋45min時間間隔，有效抑制爆發(fā)痛有關(guān)?；谟材ね庖?guī)律間斷（0.1%羅哌卡因5ml/45min）注藥方式的前提，無舒芬太尼組產(chǎn)婦無一例出現(xiàn)瘙癢癥狀，明顯高于舒芬太尼組57%的發(fā)生率，有效避免瘙癢的發(fā)生。但兩組產(chǎn)婦滿意度評分未見明顯差異。問及原因，產(chǎn)婦表示雖感瘙癢不適，但與實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后劇烈的分娩痛由“無法忍受迅速減輕至無痛”的幸福感相比，仍然可以接受，盡管表示無瘙癢癥狀更好，但并未影響滿意度評分。

綜上所述，在適當(dāng)縮短規(guī)律間斷注藥時間間隔的情況下，無需舒芬太尼延長鎮(zhèn)痛時間，硬膜外注射羅哌卡因即可達(dá)到確切的分娩鎮(zhèn)痛效果，是一種有效避免瘙癢癥狀的可行方法。

參考文獻(xiàn)

[1]GeorgeRB，AllenTK，HabibAS.Intermittentepiduralboluscomparedwithcontinuousepiduralinfusionsforlaboranalgesia：asystematicreviewandmeta-analysis.AnesthAnalg2013：116（1）：133-144.

[2]何亮亮，徐世琴，汪福州，等.規(guī)律性間斷硬膜外注射用于病人自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛背景給藥法的效果.中華麻醉學(xué)雜志，2009，29（11）：1050-1052.

[3]WongCA，McCarthyRJ，HewlettB.Theeffectofmanipulationoftheprogrammedintermittentbolustimeintervalandinjectionvolumeoftotaldruguseforlaborepiduralanalgesia：arandomizedcontrolledtrial.AnesthAnalg，2011：112（4）：904-911.

[4]徐建國，主編.疼痛藥物治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：246.

[5]譚冠先，主編.疼痛診療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：211.

[6]SiaAT，LimY，OcampoC.Acomparisonofbasalinflusionwithautomatedmandatorybolusesinparturient-controlledepiduralanalgesiaduringlabor.AnesthAnalg，2007，104（3）：673-678.

[7]CastroWH，GronemeyerD，JeroschJ，etal.Howreliableislumbarnerverootsheathinfiltration？EurSpineJ1994；3：255-257.