外翻應力位X線片對膝踝關節(jié)內側不穩(wěn)定損傷的診療意義

羅開毅 劉悅臣　周鵬

【摘要】目的：討論研究外翻應力位X線片對診斷膝踝關節(jié)內側不穩(wěn)定損傷的意義與價值。 方法：選取我院骨科膝踝關節(jié)內側不穩(wěn)定患者50例。取其外翻應力位拍攝X線片并與健側進行對比。觀察患者內側間隙發(fā)生的變化以判斷膝踝關節(jié)損傷性質，為臨床更好的進行治療提供參考依據。 結果：29例膝關節(jié)受損患者中21例行手術治療。其內側間隙與健側相比約增寬（3.1-7.5）mm。膝內側副韌帶完全斷裂患者8例。其中4例合并前交叉韌帶感染；4例合并后發(fā)生交叉韌帶受損。21例踝關節(jié)發(fā)生損傷患者中，通過手術治療18例；踝穴內側發(fā)生間隙增寬平均（4.4±1.3）mm。未進行手術治療測得踝關穴位為（2.2±1.7）mm.患者經治療后優(yōu)秀20例，良患者14例，尚可患者6例。結論：外翻應力導致的位移與膝踝關節(jié)內側不穩(wěn)定損傷的嚴重程度密切相關。通過X線片對受損處進行診斷可在一定程度上將損傷性質定量化并初步評估受損關節(jié)內側損傷程度與性質。該檢測方式具有操作過程簡單，檢測速度快且準確性較高等優(yōu)勢，可為臨床診斷及治療疾病提供參考依據。

【關鍵詞】外翻應力位X線片；膝踝關節(jié)內側；不穩(wěn)定損傷；意義與價值

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）02-0355-01

目前臨床對踝關節(jié)扭傷患者多重視系踝關節(jié)外側韌帶的修復重建而忽略內側關節(jié)韌帶的損傷與治療。內側韌帶具有抵抗外翻及旋轉外力的作用，韌帶可能導致退行性踝關節(jié)病[1]。一般來說，膝踝關節(jié)內側不穩(wěn)定損傷發(fā)生后患者多表現為疼痛。在不平坦道路上行走或下樓時出現打軟腿是診斷本病的重要依據。另外，還可伴有踝關節(jié)內側面前部疼痛或足背屈時踝關節(jié)外側疼痛并有特征性外翻外傷病史[2]。由于膝踝關節(jié)周圍軟組織解剖結構復雜，因此在無骨性結構發(fā)生損傷時，韌帶對維持關節(jié)穩(wěn)定具有重要意義。通過X線射片判斷損傷對韌帶的損傷及損傷性質對維持關節(jié)穩(wěn)定性的影響可為臨床診斷及治療疾病提供科學有效的參考依據。本實驗為研究外翻應力位X線片對臨床診斷膝踝關節(jié)內側不穩(wěn)定損傷的意義與價值，特選取50例患者臨床資料進行分析?，F將試驗結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年10月-2013年10月骨科50例膝踝關節(jié)內側損傷患者作為研究對象。其中膝關節(jié)受損患者31例，踝關節(jié)損傷患者19例。通過外翻應力位X線片檢查后發(fā)現，雙側膝關節(jié)內側間隙寬度改變超過5mm患者12例；低于3mm患者10例；其余28例患者內側間隙寬度改變均在3至5mm之間。所有患者年齡19-55歲，平均（37.3±18.3）歲。所有患者一般資料無顯著差異具有可比性。

1.2 方法 患者于攝影床上取仰臥位并保持雙腿自然伸直并攏。于膝踝關節(jié)上方5厘米處使用繩子進行捆綁后由醫(yī)務人員將雙手放于踝關節(jié)或足弓處。前者將踝關節(jié)盡量外展；后者使踝關節(jié)處于中立位后盡量外翻[3]。當患者由于疼痛不能耐受時可適當使用麻醉藥物，疼痛緩解后對其進行膝踝關節(jié)內側X線片拍攝。

1.3 處理方法 X線片提示關節(jié)內側間隙超過3mm即可通過手術進行治療。選擇膝內側行縱形切口并對交叉韌帶及半月板進行探查。對副韌帶進行重建或修復后于受損側使用石膏屈曲30°固定。當內側間隙低于3mm可直接使用石膏固定。手術過程中對三角韌帶損傷部位進行探查并對影響骨折復位的軟組織等進行清除。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 29例膝關節(jié)受損患者中21例行手術治療。其內側間隙與健側相比約增寬（3.1-7.5）mm。膝內側副韌帶完全斷裂患者8例。其中4例合并前交叉韌帶感染；4例合并后發(fā)生交叉韌帶受損。

2.2 21例踝關節(jié)發(fā)生損傷患者中，通過手術治療18例；踝穴內側發(fā)生間隙增寬平均（4.4±1.3）mm。未進行手術治療測得踝關穴位為（2.2±1.7）mm.

2.3 隨訪結果 對所有患者進行半年至2年隨訪。隨訪結果根據改良Lyshom評分標準分類包括優(yōu)秀患者20例，良患者14例，尚可患者6例。

3 結論

人們通過解剖及相關臨床試驗發(fā)現，膝踝內側解剖結構較為復雜，因此，診斷與治療疾病時可能存在誤差。通過X線攝影確定患者未發(fā)生骨性結構損傷時，一般未使用對韌帶損傷的價值判斷，而是選擇價格昂貴且更具先進性的儀器。研究人員通過使用X線片對膝踝關節(jié)內側受損患者進行交流和研究后發(fā)現，通過X線對疾病的診斷及治療均具有重要作用，可在一定程度上將受損韌帶性質定量化。通過對比外翻應力位X線片對位移程度的影響，可逐漸對膝踝關節(jié)內側受損不穩(wěn)定程度及性質進行基本評估。

膝關節(jié)內側主要由鵝足及半膜肌的動力穩(wěn)定因素及內側、關節(jié)囊韌帶的穩(wěn)定因素相關[4]。相關研究統(tǒng)計發(fā)現[5]，內側副韌帶占膝關節(jié)內側損傷總人數超過45%。單純內側副韌帶損傷多表現為指向不穩(wěn)定或應力位X線片多見雙膝內側見間隙寬度多不超過5mm且內側副韌帶深層的約束及關節(jié)間隙未進一步增大。本次實驗中通過應力位對其進行檢測后發(fā)現，雙腿內側間隙寬度改變約在3.1至7.5mm之間，平均5.3mm。根據應力位X線片雙膝內側間隙的改變，判斷患側膝蓋內側不穩(wěn)定損傷性質可定量化知道疾病的判斷與治療。

一般來說，膝踝關節(jié)內側不穩(wěn)定多由于外翻或外旋暴力所引發(fā)的，可能造成三角韌帶損傷合并腓骨遠端骨折且下脛腓韌帶、骨間膜同時發(fā)生損傷。當三角韌帶受損后，外反應力可能進一步導致距骨向外側移位或發(fā)生傾斜，踝穴內側間隙進一步增寬；當合并外踝骨折或下脛腓發(fā)生損傷時，距骨在踝穴中位移進一步增加[6]。本次研究中我們發(fā)現，X線片可較好的證實雙側踝穴內側間隙寬度超過3mm患者均通過手術方式進行治療且患者三角韌帶發(fā)生撕裂。發(fā)生內踝尖部撕裂患者影像學結果提示內側關節(jié)間隙細小的高密度骨質影且術中通過帶線錨釘或鉆取骨隧道縫合對三角韌帶進行重建。

綜上所述，外翻應力導致的位移與膝踝關節(jié)內側不穩(wěn)定損傷的嚴重程度密切相關。通過X線片對受損處進行診斷可在一定程度上將損傷性質定量化并初步評估受損關節(jié)內側損傷程度與性質。該檢測方式具有操作過程簡單，檢測速度快且準確性較高等優(yōu)勢，可為臨床診斷及治療疾病提供參考依據。

參考文獻：

[1]周炎，瞿興崇，方祖怡. 外翻應力位X線片對膝踝關節(jié)內側不穩(wěn)定損傷的診療意義[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，10（11）：945-946.

[2]李洪軍. 踝關節(jié)內側副韌帶應用解剖及臨床修復重建方法的研究[D].大連醫(yī)科大學，2006.

[3]羅彪. 下脛腓聯合損傷的數字化X線診斷研究[D].南方醫(yī)科大學，2009.

[4]張明彥. 踝關節(jié)三維有限元模型的建立及三角韌帶損傷和重建的踝關節(jié)生物力學有限元分析[D].中南大學，2012.

[5]鮑俊臣. CT三維重建在踝關節(jié)損傷診斷和治療中的應用[D].南京中醫(yī)藥大學，2013.

[6]薛劍鋒，施忠民. 三角韌帶損傷的診治[J]. 國際骨科學雜志，2013，12（05）：319-320.