ICU深靜脈置管的感染相關(guān)因素分析及護(hù)理

鄭志兵

【摘要】 重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病人病情危重，免疫功能差極易發(fā)生感染[1] 常需要多種藥物的同時(shí)輸入，一些休克病人常出現(xiàn)外周靜脈穿刺困難，導(dǎo)致不能及時(shí)給藥而耽誤用藥，建立深靜脈通道，為中心靜脈壓及PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用提供準(zhǔn)確數(shù)值[2] 。其次為搶救患者贏得了時(shí)間，因此深靜脈導(dǎo)管已成為危重病急救的必需手段之一[3] ，但隨之帶來的導(dǎo)管相關(guān)感染已成為院內(nèi)感染的重要原因之一 [4] 。本文根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總別ICU患者深靜脈置管感染因素，并提出相應(yīng)護(hù)理措施，為臨床更好地預(yù)防和治療導(dǎo)管相關(guān)感染提供參考。

【關(guān)鍵詞】深靜脈置昏感染；相關(guān)因素；護(hù)理措施

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0107-02

近年來，隨著深靜脈置管（deep-venous catheter，DVC）技術(shù)越來越廣泛地用于危重癥的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、長(zhǎng)期胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)、大量快速補(bǔ)液、標(biāo)本采集等，伴發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter—related infction，CRI）也成為ICU常見而又亟待解決的問題。本文將從 以下地方面對(duì)ICU深靜脈置管感染的相關(guān)因素進(jìn)行分析并提出相應(yīng)的護(hù)理措施。

1 深靜脈導(dǎo)曾感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，制定深靜脈置管的感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫﹥38°C且血培養(yǎng)陽性；靜脈穿刺部位紅腫、壓痛、有膿液溢出；

2 深靜脈導(dǎo)管感染的原因分析

2.1患者年齡對(duì)深靜脈置管感染的影響 ICU收治病人較廣泛一，其中以年老體弱者較多。關(guān)老年人、兒童、導(dǎo)管留置時(shí)間及接受全胃腸外營(yíng)養(yǎng)是導(dǎo)管相關(guān)勝感染的高危因素的研究報(bào)道較多[5] 。有關(guān)研究表明[6] 對(duì)高齡患者進(jìn)行深靜脈置管，其感染幾率大大增加，這可能與高齡患者的組織器官及其相應(yīng)的機(jī)體功能衰退，機(jī)體免疫力下降，對(duì)外界病原菌的抵抗能力降低，在受到病原菌的入侵后易發(fā)生感染有關(guān)[7] 。

2.2穿刺部位對(duì)深靜脈置管感染的影響 穿刺部位的病原菌是留置導(dǎo)管的主要感染源。人體不同解剖部位的細(xì)菌生長(zhǎng)密度利時(shí)類各不相同。有研究報(bào)道，腹股溝的細(xì)菌首落明顯高于頸部及鎖骨下部位。這與股內(nèi)深靜脈置管部位易受患者大小便污染有關(guān)；另外，不少病者腹股溝會(huì)陰部位皮癬的存在也是股內(nèi)深靜脈置管真菌感染高發(fā)的重要原因。

2.3導(dǎo)管困置時(shí)間對(duì)深靜脈置管感染的影響 病人最有可能遭到細(xì)菌侵襲的時(shí)間為留置導(dǎo)管穿刺時(shí)及留置導(dǎo)管的早期。臨床觀察顯示，隨著中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，感染的機(jī)

率越來越大。有文獻(xiàn)[8] 表明細(xì)菌沿導(dǎo)管表面向體內(nèi)遷移并完全生長(zhǎng)起來約需7天的時(shí)間，7天內(nèi)細(xì)菌還沒繁殖到一定數(shù)量，少量進(jìn)入血液系統(tǒng)后被免疫系統(tǒng)及抗生素消滅，7天后但細(xì)菌繁殖到一定數(shù)量時(shí)釋放入血引起菌血癥及臨床表現(xiàn)。由于置管時(shí)間長(zhǎng)，在管路上的操作越多，污染的機(jī)會(huì)就增多。導(dǎo)管困置時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)增加感染的概率。但過于頻繁更換不僅增加醫(yī)療成本，而且還會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。因此導(dǎo)管更換時(shí)間以2周為宜。研究發(fā)現(xiàn)，置管時(shí)間>7d的導(dǎo)管感染率明顯高于置管時(shí)間≤7d的。從病原首分布來看，置管時(shí)間>7d的導(dǎo)管真菌高發(fā)，可能與下列因素有關(guān)：ICU病人病情普遍危重，反復(fù)長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素導(dǎo)致條件致病菌、真菌常見；一管多用（全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、用藥、抽血、測(cè)壓）增加了污染的機(jī)率；隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管使用增加，污染機(jī)會(huì)增加。幾個(gè)大樣本前瞻性研究提示教育程序可使中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的相對(duì)危險(xiǎn)降30%～70%。顯然規(guī)范操作、良好護(hù)理能降低導(dǎo)管相關(guān)感染不容置疑。

2.4導(dǎo)管來源對(duì)深靜脈置管感染的影響 ICU患者深靜脈置管主要來源于急診、ICU內(nèi)置管以及其他科室?guī)酥霉?。陳楊波等[9] 報(bào)道：急診帶人導(dǎo)管感染率最高，ICU置管感染率最低。

另外，急診帶人導(dǎo)管的陽性球菌和陰性桿菌感染率顯著高于ICU和其他科室的，這與急診緊急置管時(shí)間緊迫、無菌操作相對(duì)不嚴(yán)格及醫(yī)療環(huán)境開放的特點(diǎn)很有關(guān)系。相對(duì)而言，ICU或其他科室病房（一般由監(jiān)護(hù)室醫(yī)生或麻醉科醫(yī)師操作）規(guī)范熟練的置管操作，最大程度上降低了導(dǎo)管的感染率。而ICU和其他科室?guī)雽?dǎo)管的陰性桿菌、真菌陽性率相對(duì)較高，與其感染致病菌的變遷規(guī)律相一致。

2.5穿刺合并癥與導(dǎo)曾感染的關(guān)系 導(dǎo)管阻塞血液中的纖維蛋白、血清蛋白會(huì)在阻塞的導(dǎo)管內(nèi)沉積，這些沉積物是微生物良好的培養(yǎng)基，還包裹病原體不受抗生素和免疫細(xì)胞的殺傷[10] 。有文獻(xiàn)報(bào)道白血栓形成的導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)2.6倍[11] 。此外穿刺口有出血，血液為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，因此均會(huì)增加導(dǎo)管感染的幾率。應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，遵醫(yī)囑給予肝素稀釋液正壓封管，防止導(dǎo)管阻塞，并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的置管技和無菌操作培訓(xùn)，提高一次置管成功率避免多次穿刺造成的局部出血，以減少導(dǎo)管感染的發(fā)生。

3 深靜脈置管感染的病原學(xué)分析 夏梅等[12] 報(bào)道，導(dǎo)管感染的病原首以表應(yīng)葡萄球菌及金黃色葡萄球菌為多，其次為真菌。有文獻(xiàn)報(bào)道真菌性導(dǎo)管感染發(fā)生率呈上升趨勢(shì)一致?？赡芘c ICU患者多件有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，并長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素、免疫抑制劑等，發(fā)生菌群失調(diào)有關(guān)。因此合理使用抗生素是預(yù)防導(dǎo)管感染的重要措施。

4 ICU深靜脈置管的護(hù)理措施

4.1 ICU深靜脈置管的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理

4.1.1術(shù)前護(hù)理 據(jù)患者的病情意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行溝通告知，昏迷或意識(shí)模糊不能配合則有主管醫(yī)生與家屬介紹ARROW置管的目的，必要性及重要性，穿刺過程風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者及家屬的配合并簽好知情同意書。

4.1.2術(shù)中護(hù)理 評(píng)估病人穿刺局部皮膚情況，備好所需用物（穿刺導(dǎo)管及配備麻醉包，利多卡因，接呼吸機(jī)躁動(dòng)不配合病人準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜藥物，置管時(shí)穿的一次性隔離衣）。用物備齊后，熟悉置管要領(lǐng)，局部的解剖結(jié)構(gòu)，擺放好正確體位。開穿刺包穿好隔離衣，嚴(yán)格遵循無菌的操作，穿刺動(dòng)作輕，穩(wěn)準(zhǔn)，防止設(shè)穿動(dòng)脈導(dǎo)致血腫，刺穿胸膜引起氣胸，血胸等不良反應(yīng)[13] 。意識(shí)不清不能配合患者術(shù)中躁動(dòng)而無法穿刺時(shí)適當(dāng)使用約束和鎮(zhèn)靜藥，前提是病人己接好呼吸機(jī)不然會(huì)引起呼吸抑制造成不良后果。穿刺過程密切觀察血氧和生命體征。