高血壓小腦出血的早期顯微手術(shù)治療

董洪順

【摘要】 目的 通過對我院近4年來高血壓小腦出血的病例的分析，探討高血壓小腦出血的手術(shù)方法及預(yù)后。方法 回顧性分析2010年1月至2014年1月我院神經(jīng)外科收治的37例高血壓小腦出血患者的臨床資料。其中27例患者行早期開顱顯微清除血腫術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，10例行血腫清除并腦室外引流術(shù)。采用日常生活能力評分（ADH）判斷手術(shù)效果。 結(jié)果 術(shù)后隨訪6個(gè)月，其中死亡4例，其余33例生存者預(yù)后按ADH分級，I級12例，II級14例 ，III級6，IV級4例，V級1例。結(jié)論 根據(jù)高血壓小腦出血的具體情況及時(shí)采取有效的外科手術(shù)治療，清除血腫及去骨瓣減壓，有助于改善患者預(yù)后及提高其生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；顯微手術(shù)；小腦出血；預(yù)后

【中圖分類號】R651.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0093-01

高血壓小腦出血發(fā)病突然，進(jìn)展快，是神經(jīng)科常見急重癥之一，約占所有高血壓腦出血的10%[1]。由于病情惡化之前往往無明顯先兆，容易病情突然惡化喪失進(jìn)一步搶救的機(jī)會(huì)。血腫常累及腦干及或阻塞第四腦室，造成腦脊液循環(huán)障礙，顱壓急劇升高，出現(xiàn)枕骨大孔疝，引起死亡，年齡大者不能耐受開顱手術(shù)，內(nèi)科保守治療效果極差。早期開顱手術(shù)治療是一種有效的治療方法[2]?；仡櫺苑治鑫以荷窠?jīng)外科收治的37例高血壓小腦出血患者的臨床資料，所有患者均采用早期顯微手術(shù)治療?，F(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

2010年1月至2014年1月我院收治的723例高血壓腦出血患者，其中小腦出血患者73例，行早期顯微手術(shù)37例。其中男性患者20例，女性患者17例；年齡40-72歲，平均年齡59.6歲；有高血壓病史20例，腦梗塞病史5例，冠心病病史3例，糖尿病7例；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為3-24小時(shí)，其中30例在8小時(shí)內(nèi)實(shí)施了手術(shù)治療。

1.2臨床表現(xiàn)

37例患者首發(fā)癥狀均表現(xiàn)為突發(fā)眩暈、頭痛伴惡心、嘔吐、病情進(jìn)展迅速，均有不同程度的意識(shí)障礙，中、重度昏迷14例，嗜睡至淺昏迷23例；錐體束征陽性19例，頸強(qiáng)直17例，眼球震顫11例，飲水嗆咳9例，雙眼凝視8例，呼吸節(jié)律異常7例，瞳孔散大2例。

1.3影像學(xué)資料

所有患者入急診后均行顱腦CT檢查，術(shù)前采用多田公式計(jì)算血腫量為10-24ml，平均18.3ml。小腦半球出血23例，其中右側(cè)13例，左側(cè)10例；小腦蚓部出血7例；混合型（小腦半球及小腦蚓部均受累）8例；血腫破入四腦室11例；雙側(cè)腦室及三腦室擴(kuò)大著16例。

1.4 手術(shù)方法

氣管插管全麻成功后，患者取仰臥位，Mayfield三翼釘頭架固定頭部，根據(jù)小腦出血部位采用枕下正中入路或旁正中入路，顱骨鉆骨孔后，銑刀鋸開或咬骨鉗咬除枕骨鱗部，骨窗直徑3-4cm，剪開硬腦膜，腦穿針穿刺證實(shí)血腫腔后，在手術(shù)顯微鏡下切開小腦皮層，進(jìn)入血腫清除血腫，出血點(diǎn)仔細(xì)止血。若血腫破入四腦室，已造成梗阻性腦積水，或術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)呼吸困難、瞳孔改變及昏迷的患者，先行腦室外引流術(shù)，引流腦脊液，緩解顱內(nèi)壓后再行血腫清除術(shù)。硬腦膜予以減張縫合，逐層嚴(yán)密縫合肌層和皮膚，防止腦脊液漏的形成。

1.5 療效觀察

術(shù)后24h復(fù)查頭顱CT，了解血腫清除情況。術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用日常生活能力評分（ADL）[3]評估患者療效，I級：完全恢復(fù)日常生活；II級；部分恢復(fù)但能獨(dú)立生活；III級：部分生活自理；IV級：臥床，保持意識(shí)；V級：植物生存狀態(tài)。

2結(jié)果

35例患者血腫清除量達(dá)70%-90%者10例，>90%者27例，無再出血情況發(fā)生。術(shù)后存活34例，生存率91.9%；術(shù)后死亡3例，病死率為8.1%，其中因腦干功能衰竭死亡1例，肺部感染至呼吸循環(huán)功能衰竭死亡2例。術(shù)后隨訪6個(gè)月，ADL評分I級11例，II級16例，III級4例，IV級2例，V級1例。術(shù)后隨訪可獨(dú)立生活者占為27例（ADL I級和II級），占79.4%。

3討論

高血壓顱內(nèi)出血是一類由于高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)實(shí)質(zhì)血管破裂出血，腦組織受到壓迫進(jìn)而出現(xiàn)的系列癥狀和體征。由于其高發(fā)病率、致殘率和死亡率，已經(jīng)逐漸成為威脅人類生命健康的主要疾病之一[4]。相關(guān)研究表明[5]，盡管高血壓腦出血的患者得到及時(shí)有效的治療，死亡率仍然高達(dá) 37%～40%，65%～75%的患者日常行為受限。

高血壓小腦出血約占高血壓腦出血的10%，其好發(fā)部位為齒狀核，主要來源于小腦上動(dòng)脈，部分來自小腦后下動(dòng)脈[1，6]。由于出血位于后顱窩，代償體積小，且與腦脊液循環(huán)通路四腦室，腦干等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，小腦出血可直接導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓升高、腦干受壓。同時(shí)四腦室可因血腫壓迫變形或血腫破入腦室造成梗阻，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路的受阻，形成梗阻性腦積水，極易出現(xiàn)急性枕骨大孔疝，導(dǎo)致患者呼吸心跳驟停[1，2，6]。因此，及時(shí)有效的治療直接影響患者的預(yù)后。

對于高血壓小腦出血的治療，在手術(shù)指征方面一直存在著爭議。2010年ASA關(guān)于自發(fā)腦出血管理指南認(rèn)為如小腦血腫直徑>3cm、或伴有腦干受壓或有腦積水表現(xiàn)的患者宜行外科手術(shù)[7]，目前國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)同此觀點(diǎn)[6，8，9]，而Goldstein等[10]認(rèn)為不應(yīng)制訂一個(gè)固定的小腦出血手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，而是應(yīng)根據(jù)血腫大小及有無腦干受壓及神經(jīng)功能的障礙來判斷是否需要手術(shù)治療。由于高血壓小腦出血患者病情變化快，隨時(shí)可能出現(xiàn)生命體征的改變，所以作者認(rèn)為，高血壓小腦出血應(yīng)積極行手術(shù)治療。顯微手術(shù)的采用對腦組織的創(chuàng)傷較小，清除血腫的同時(shí)可以緩解其對腦干的壓迫及對腦脊液循環(huán)通路的影響。對于梗阻性腦積水的患者，腦室外引流術(shù)可以有效的緩解急性顱內(nèi)壓升高。

對于小腦半球出血量≥15ml，小腦蚓部出血量≥10ml者；環(huán)池，四疊體池或四腦室受壓變形或消失者；血腫破入四腦室，出現(xiàn)急性梗阻性腦積水者；神志不清呈嗜睡，煩躁或昏迷者，以上情況均應(yīng)積極手術(shù)治療[8，9]。若條件允許，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，最好在發(fā)病后6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，理論上手術(shù)越早，血腫和腦積水對腦組織壓迫造成的損傷越輕，患者預(yù)后越好[2，11，12]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，血腫形成30min后，其周圍的腦實(shí)質(zhì)即開始發(fā)生海綿樣變，6h后血腫周圍出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，而且隨時(shí)間的延長而加重[13-17]。而且，早期手術(shù)清除血腫，有助于減少凝血過程及血液成分崩解釋放出毒性物質(zhì)以及炎癥介質(zhì)對周圍正常腦組織組織的損傷[16-18]。本研究中37例患者均在發(fā)病24h內(nèi)行顯微手術(shù)治療，其中30例（83.3%）發(fā)病6h內(nèi)實(shí)施手術(shù)，在周圍腦組織發(fā)生不可逆性損害之前徹底減壓，清除血腫，有效阻斷及減輕血腫占位、再次出血及腦積水引起的損害。術(shù)后存活34例，生存率達(dá)91.9%，取得顯著的治療療效。

目前高血壓小腦出血外科治療主要有微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)，腦室外引流術(shù)，開顱血腫清除術(shù)三種方法[1，2，8，19，20]。微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)適用于不能耐受全麻及手術(shù)創(chuàng)傷的患者，尤其是高齡及有基礎(chǔ)疾病的患者。此方法具有創(chuàng)傷小、清除血腫效果顯著，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。但是對于解除腦干及第四腦室受壓效果并不理想，對于出血急性期患者或已形成腦疝的患者不適合。腦室外引流術(shù)更多的是一種輔助手術(shù)，主要針對血腫破入腦室造成梗阻性腦積水的治療，但對于是否能緩解血腫造成的腦干受壓目前尚不明確。開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中可以最大限度地清除血腫，止血確切，能充分引流腦脊液及有效地行后顱窩減壓，從而減輕對腦干的繼發(fā)性損傷。本次研究中，37例患者全部采用開顱顯微血腫清除術(shù)，術(shù)后24h頭顱CT復(fù)查顯示：血腫清除量達(dá)70%-90%者10例，>90%者25例，無再出血情況發(fā)生，預(yù)后效果良好，這充分顯示了開顱顯微血腫清除術(shù)治療高血壓小腦出血的優(yōu)勢。

高血壓小腦出血顯微手術(shù)的注意事項(xiàng)：1 對于血腫破入腦室、腦積水嚴(yán)重、術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)生命體征紊亂、瞳孔改變及昏迷的患者，應(yīng)先行腦室外引流術(shù)，引流腦脊液，緩解顱內(nèi)壓升高后再行血腫清除，注意釋放腦脊液時(shí)不宜過快，以免誘發(fā)小腦幕裂孔上疝。2 清除血腫時(shí)，不要盲目進(jìn)入血腫腔深處，小心將表層血腫吸除后，血腫由于壓力差，可自行由內(nèi)向外膨出，即可將血腫清除，并減少對腦組織的創(chuàng)傷；雙極電凝功率要小，特別是在小腦蚓部清除血腫，避免熱灼傷第四腦室底的神經(jīng)。3 硬膜應(yīng)減張或擴(kuò)大修補(bǔ)縫合，仔細(xì)縫合肌肉、皮下組織及皮膚，以減少皮下積液及顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

綜上所述，高血壓小腦出血的患者起病急，病情危重。應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征，盡早進(jìn)行顯微手術(shù)治療，清除血腫、解除腦干受壓，后顱窩充分減壓，重建腦脊液循環(huán)通路。

患者，女，74歲，高血壓病史5年（最高可達(dá)180/110mmHg）。以“意識(shí)不清伴惡心嘔吐4小時(shí)”主訴入院。入院時(shí)雙側(cè)瞳孔（L：2.0mm R：2.0mm），光反應(yīng)消失。GSC評分3分，雙側(cè)巴氏征陽性。圖A，B為術(shù)前CT，小腦出血，出血量為23ml，四腦室及三腦室梗阻，梗阻性腦積水。急診行右側(cè)枕角腦室外引流術(shù)，后正中入路小腦血腫清除術(shù)，后顱窩減壓術(shù)（圖C，D為術(shù)后4日復(fù)查CT）。圖E，F(xiàn)為術(shù)后20日復(fù)查頭CT，血腫清除完全，未出現(xiàn)腦積水。目前患者意識(shí)清楚，問答合理，可自行走路，ADH I級。

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