如何做好社區(qū)慢病管理

胡燕云

【摘要】慢病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站六大功能之一，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作的重心，隨著人民生活水平的不斷提高，人均壽命的延長，老年病和非傳染性疾病患者量的增加，做好慢病管理與防治工作是執(zhí)行好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求的保障。

【關(guān)鍵詞】如何做好 慢病 管理

【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）02-0312-02

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是社會廣大居民就醫(yī)的窗口，是防病治病的基礎(chǔ)，便民為民的基地。我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站從辦站以來，經(jīng)歷了十多年的探索，并在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)幫助支持下，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所含蓋的工作均能按（2011年版）《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》即：城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0-6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范等要求完成。并且日漸走上了規(guī)范化。慢病管理為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站十一大功能之一，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作的重心，隨著我國人民生活水平的不斷提高，城鎮(zhèn)化建設(shè)的加大，人均壽命的增長，其老年性疾病和非傳染性慢性疾病患者量的也在逐年遞增，其年齡也越來越趨于年輕化，導(dǎo)致人類疾病譜的改變。目前，慢性病已成為全球第一位疾病和死亡的原因。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)做好慢病管理與防治是非常重要的工作，同時(shí)也是對社區(qū)慢病患者的關(guān)心，并真正履行了為社區(qū)居民服務(wù)的宗旨.

我站成立于2002年9月，當(dāng)時(shí)所管小區(qū)常住居民為600多人，10歲以下兒童約70人，60歲以上老年人約195人，其余均為青壯年及少年，當(dāng)時(shí)幾乎無外來流動(dòng)人口。12年后的今天，常住居民為8211人，外來流動(dòng)人口2千多人，為了熟悉和掌握他們的健康狀況，我站制定管理制度及實(shí)施方案。

一、建立個(gè)人健康檔案。

目的：1、掌握本管小區(qū)人口年齡結(jié)構(gòu)。

2、了解本小區(qū)居民身體情況及疾病類別。

具體實(shí)施：我站從2003年六月起，堅(jiān)持每年的六月至八月，這三月里，站內(nèi)全體醫(yī)護(hù)人員利用休息時(shí)間（含法定休息日），每天下午六點(diǎn)到晚九點(diǎn)半上門做入戶調(diào)查，將每次調(diào)查后的個(gè)人信息記錄于個(gè)人檔案中。我站首次入戶后建檔596份；經(jīng)過這幾年的年年入戶調(diào)查，目前，建檔6569人，其中電子檔案5748人。

二、將死檔變活檔。

1、通過入戶調(diào)查我們清楚了我小區(qū)常住人口和外來暫住人口的量。

2、通過入戶調(diào)查我們了解這些人群的年齡結(jié)構(gòu)，60-75歲的老年人有1042人。

3、通過入戶調(diào)查了解到他們的生活習(xí)性及家庭經(jīng)濟(jì)狀況和疾病發(fā)病人群。該小區(qū)患高血壓病者673人，占小區(qū)常住人口的8.20%?；继悄虿≌?31人，占小區(qū)常住人口的5.25%，前者絕大部分為老年人，但中年人患病的也不少，40歲-55歲人群約占本小區(qū)患高血壓病總數(shù)的1/3，女性略高于男性，這是否與絕經(jīng)前后雌激素分泌有關(guān)，須進(jìn)一步調(diào)查。患糖尿病也趨于年輕化，最小的在37歲，無家族史，拿患者本人話說：“以前都說糖尿病是遺傳，我家?guī)状艘矝]有這個(gè)病，咋我就得了。”這可能平常生活方式及飲食習(xí)慣密切相關(guān)。

三、定期做健康宣教和舉辦科譜知識學(xué)習(xí)班

根據(jù)入戶調(diào)查收集的資料，我們針對小區(qū)居民患病狀況進(jìn)行了分析，根據(jù)發(fā)病率和小區(qū)居民的疑問做適當(dāng)解答并定期（每季度）舉辦一次健康教育或科譜知識學(xué)習(xí)班，并在衛(wèi)生服務(wù)站出一些與健康有關(guān)的宣教黑版報(bào)，如：“圍絕經(jīng)期的衛(wèi)生與保健”、“鹽對血壓影響”、“高血壓、糖尿病的發(fā)病機(jī)理”、“糖尿病人應(yīng)怎樣計(jì)算飲食熱卡”等，通過多種形式，使他們懂得一些衛(wèi)生常識及合理膳食對疾病預(yù)防的重要性，同時(shí)也讓他們清楚了患病后合理用藥及合理膳食對防止疾病的復(fù)發(fā)或加重是何等的重要。我們的工作深受廣大社區(qū)居民歡迎，也得了良好的效果。

經(jīng)過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站多年工作，自己深深體會到社區(qū)衛(wèi)生工作的重要性，慢病管理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作則更是重中之重，做好了慢病管理，也是落實(shí)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，做好便民為民的衛(wèi)生服務(wù)基地，當(dāng)好防病治病的先鋒，有效地提高患病人群的生活質(zhì)量，是我們每個(gè)社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者義不容辭責(zé)任。