如何在基層臨床治療中安全用藥的探討

羅宗煜

【摘要】目的：分析藥物不良反應(yīng)和誘發(fā)原因，探討基層合理用藥規(guī)范。方法：查閱相關(guān)資料文獻(xiàn)，并整理分析。結(jié)果：基層臨床用藥不規(guī)范，藥物不良反應(yīng)重視不夠，配伍使用不合理，療程不規(guī)范，藥證不符等多個(gè)原因。結(jié)論 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，規(guī)范合理使用藥物，制定預(yù)防對(duì)策，提高用藥安全。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）02-0274-02

一、依法合理用藥

這里所說(shuō)的依法合理用藥主要是介紹國(guó)家基本藥物，處方藥與非處方藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中中藥的合理使用，對(duì)規(guī)范臨床醫(yī)師合理用藥有著積極的意義。

1. 認(rèn)真貫徹國(guó)家基本藥物制度搞好合理用藥

WHO 最早在 1977 年提出基本藥物的概念， 2009 年 8 月公布了《國(guó)家基本藥物目錄（基層部分）》，標(biāo)志著國(guó)家基本藥物制度實(shí)施工作正式啟動(dòng)。基本藥物制度是國(guó)家藥物政策的核心內(nèi)容，主要目標(biāo)就是促進(jìn)質(zhì)量可靠、價(jià)格合理的藥品安全、有效、合理地使用，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備和使用制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，并通過(guò)《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》與《處方集》規(guī)范臨床用藥行為，提高合理用藥水平。目前，我國(guó)這些配套系統(tǒng)正在建立和完善中，認(rèn)真貫徹我國(guó)的國(guó)家基本藥物制度，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備和使用制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，對(duì)促進(jìn)安全、有效、合理的使用藥物具有重要意義。

2. 按照處方藥與非處方藥分類(lèi)合理用藥

藥品分類(lèi)管理是國(guó)際通行的管理辦法，我國(guó)藥監(jiān)局于1999 年通過(guò)了《處方藥與非處方藥分類(lèi)管理辦法》， 根據(jù)藥品品種、規(guī)格、適應(yīng)癥、劑量及給藥途徑不同，對(duì)藥品分別按處方藥與非處方藥進(jìn)行管理。 處方藥與非處方藥分類(lèi)管理的 核心是加強(qiáng)處方藥的管理，規(guī)范非處方藥的管理，減少不合理用藥的發(fā)生，切實(shí)保證人們用藥安全有效。因此臨床用藥時(shí)，必須要規(guī)范使用處方藥與非處方藥。

處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方才可調(diào)配、購(gòu)買(mǎi)和使用，患者不能自行購(gòu)買(mǎi)和使用。規(guī)范使用處方藥，應(yīng)加強(qiáng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的培訓(xùn)和管理，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，嚴(yán)格按照 診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)等開(kāi)具 規(guī)范處方；建立相關(guān)監(jiān)督體系，強(qiáng)化對(duì)處方藥安全的管制，從而達(dá)到提高科學(xué)用藥水平、保障人民健康的目的。

非處方藥主要是為了滿(mǎn)足患者自我用藥的要求，不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方患者即可自行判斷、購(gòu)買(mǎi)和使用的藥物。非處方藥在滿(mǎn)足廣大群眾自我藥療的同時(shí)，因其購(gòu)買(mǎi)方便，也成為了藥物濫用的另一個(gè)主要原因，不斷導(dǎo)致藥源性疾病和藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生。因此，規(guī)范使用非處方藥需要把握好醫(yī)藥工作者和患者兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，避免誤導(dǎo)和濫用的產(chǎn)生。

二、辨證合理用藥

1. 辨證論治 中醫(yī)認(rèn)為疾病的產(chǎn)生是由于邪正相爭(zhēng)造成人體臟腑、氣血、陰陽(yáng)失去平衡的結(jié)果，疾病的本質(zhì)和屬性，往往通過(guò)“證”的形式表現(xiàn)，通過(guò)辨證去認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。所謂辨證，就是將望、聞、問(wèn)、切四診所收集的資料、癥狀和體征，通過(guò)分析、綜合，辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證。這里所說(shuō)的證是指能夠標(biāo)明病因、病性、病位的一組癥狀群，又叫證候。中醫(yī)認(rèn)為，同一種疾病由于病因、病性的不同，可以產(chǎn)生不同的證候。因而要采取不同的治療方法。

中醫(yī)的辨證方法主要有八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等。辨證使用中成藥就是根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用相應(yīng)的辨證方法，從多種癥狀的綜合分析中確立疾病的證候?qū)傩?，進(jìn)而立法、處方、用藥，即“法隨證立，方從法出”。

辨證論治作為指導(dǎo)臨床診治疾病的基本法則，既要看到同一種疾病由于發(fā)病的時(shí)間、地區(qū)以及患者體質(zhì)不同，或者是處于不同的發(fā)展階段，可以見(jiàn)到幾種不同的證，又要看到不同的疾病在發(fā)展過(guò)程中，可以出現(xiàn)相同的證，因而在臨床治療時(shí)，在辨證論治的原則指導(dǎo)下，可以采用“同病異治”或“異病同治”的方法辨證使用中成藥。

同病異治 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為感冒由于四時(shí)受邪不同，有外感風(fēng)寒、外感風(fēng)熱、挾暑、挾濕的區(qū)分，虛人體質(zhì)不同，又有氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛外感的不同，小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，神氣怯弱，外感之后易出現(xiàn)挾食、挾痰、挾驚的不同特點(diǎn)，因此在選用中成藥時(shí)必須辨證選藥，才能取得良好的治療效果。

如風(fēng)寒感冒者，治宜發(fā)汗解表、疏散風(fēng)寒，可選用荊防顆粒、風(fēng)寒感冒顆粒、桂枝合劑、正柴胡飲顆粒、感冒清熱顆粒等；若屬風(fēng)熱感冒者，治宜疏散風(fēng)熱、清熱解毒，可選用銀翹解毒丸、桑菊感冒片、羚羊感冒膠囊、雙黃連口服液、柴胡口服液等；若屬感冒挾濕者，治宜解表祛濕，可選用九味羌活丸、柴連口服液等；若屬感冒挾暑挾濕者，治宜解表化濕祛暑，可選用藿香正氣軟膠囊、保濟(jì)丸、純陽(yáng)正氣丸等。若屬氣虛外感的，治宜益氣解表，可選用參蘇丸等。若屬小兒外感挾食挾驚者，治宜解表、消食、定驚，可選用小兒至寶丸、九寶丸、小兒七珍丸等。

異病同治 六味地黃丸出自宋代錢(qián)乙所著的《小兒藥證直訣》，是滋補(bǔ)腎陰，治療治腎陰虧虛的基礎(chǔ)方，具有廣泛的臨床用途，如糖尿病及其并發(fā)癥、高血壓、慢性腎炎、月經(jīng)不調(diào)、更年期綜合征、黃褐斑、前列腺增生、口腔潰瘍、牙周炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、小兒遺尿、腫瘤等不同系統(tǒng)和科別的疾病，出現(xiàn)潮熱盜汗、手足心熱、口燥咽干、頭暈眼花、耳鳴耳聾、腰膝酸軟、遺精滑泄、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等腎陰虛的證候，均可選用六味地黃丸治療。

簡(jiǎn)而言之，同病異治即指同為一種疾病，由于病因病機(jī)、證候?qū)傩圆煌?，則治療方法不同；異病同治系指雖為不同的疾病，卻有相同的病因病機(jī)、證候?qū)傩裕虼酥委煼椒ㄏ嗤?。歸根結(jié)底，所謂同病異治，異病同治就是同證同治。

2. 辨證辨病相結(jié)合 臨床實(shí)踐中，辨證論治與辨病論治靈活結(jié)合，往往能取得更滿(mǎn)意的臨床效果。目前上市的不少中成藥在主治病證的西醫(yī)病名基礎(chǔ)上增加了中醫(yī)證候?qū)傩?，?duì)此類(lèi)藥物可采用辨證辨病相結(jié)合的方法，合理使用。

例如冠心病心絞痛屬于中醫(yī)的胸痹范疇，主要病機(jī)是心脈痹阻，常虛實(shí)夾雜，屬實(shí)多為氣滯、血瘀、寒凝，屬虛多為氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、血虛，故常分為瘀血阻絡(luò)、氣滯血瘀、寒凝心脈、心氣不足、氣陰兩虛等證候類(lèi)型，采用不同的治療方法。

瘀血阻絡(luò)證： 多因瘀血閉阻心脈所致，癥見(jiàn)胸部刺痛，痛有定處，心悸失眠，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。可選用地奧心血康膠囊、銀杏葉膠囊（口服液、片）、血塞通片（注射液）、燈盞花素片（注射液）等活血化瘀，通絡(luò)止痛的藥物治療。

氣滯血瘀證： 多因氣滯血瘀閉阻心脈所致，癥見(jiàn)胸部憋悶，刺痛，心悸失眠，舌見(jiàn)瘀斑，脈沉弦等?？蛇x用速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸（片）、心可舒膠囊等行氣活血，通絡(luò)止痛的藥物治療。

寒凝心脈證： 多因寒凝血瘀，心脈閉阻所致，癥見(jiàn)胸悶、心痛、形寒肢冷，舌質(zhì)淡，有瘀斑；可選用冠心蘇合滴丸等。

心氣不足證： 多因心氣不足，氣虛血滯，心脈閉阻所致，癥見(jiàn)胸悶憋氣、心前區(qū)刺痛、心悸自汗，氣短乏力，少氣懶言，舌質(zhì)淡有瘀斑、脈細(xì)澀或結(jié)代；可選用通心絡(luò)膠囊、舒心口 服液等。

氣陰兩虛證： 多因氣陰不足，心脈瘀阻所致，癥見(jiàn)心悸氣短、胸悶心痛、神疲倦怠，五心煩熱、夜眠不安、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)?？蛇x用黃芪生脈飲、參麥注射液等。

3. 辨病論治 在目前臨床實(shí)踐中，常見(jiàn)的一些西醫(yī)疾病，其中醫(yī)發(fā)病機(jī)理比較單一，證候?qū)傩詤^(qū)分度不強(qiáng)，因此可以采用辨病論治的方法，按照西醫(yī)的疾病名稱(chēng)、病理狀態(tài)或理化檢查結(jié)果來(lái)使用中成藥，即屬于辨病用藥的范疇。例如糖尿病，按照中醫(yī)的證候分型，95%以上是氣陰不足證，因此已經(jīng)上市的中成藥品種中多是針對(duì)氣陰不足而設(shè)，那么對(duì)于 2 型糖尿病均可選用此類(lèi)中成藥。如消渴丸、參芪降糖顆粒（片、膠囊）、玉泉丸等。再如高脂血癥的治療。中醫(yī)雖無(wú)“高脂血癥”的病名，但可歸屬于“痰濁”、“瘀血”的范疇，所以主要是采用化痰、降濁、活血的方法治療，因此具有上述功能的中成藥均可用于治療高脂血癥。如血脂康膠囊、脂必妥膠囊、通脈降脂片等。

討論：

隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的應(yīng)用，人們對(duì)中藥的使用也越來(lái)越廣泛，隨之而來(lái)中藥的不良反應(yīng)也越來(lái)越多。人們對(duì)其關(guān)注度也越來(lái)越重視。特別是在基層工作的醫(yī)務(wù)人員，由于自身?xiàng)l件的限制，加上專(zhuān)業(yè)知識(shí)及專(zhuān)業(yè)水平本身不高。對(duì)其中的不良反應(yīng)及合理用藥都不太清楚。只有充分認(rèn)識(shí)到其重要性，才能在今后的臨床實(shí)踐中嚴(yán)格掌握，依法合理用藥，辯證合理用藥。才能更好地為廣大基層群眾服務(wù)。