不典型肺結(jié)核病的CT影像診斷特征分析

陳先志

【摘要】肺結(jié)核是一種較為常見(jiàn)的多發(fā)病，其中典型肺結(jié)核可根據(jù)病灶形態(tài)、好發(fā)部位等肺部影像表現(xiàn)進(jìn)行診斷，而不典型型肺結(jié)核并未表現(xiàn)出肺結(jié)核病的典型癥狀，影像檢查存在一定難度，易被誤診，影響正常治療。而CT在不典型肺結(jié)核病的診斷中具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】不典型肺結(jié)核；CT；影像特征

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）02-0253-02

肺結(jié)核是臨床上常見(jiàn)的一種慢性肺部感染性疾病，在結(jié)核病中占了很大的比例，主要是由于結(jié)核分枝桿菌引起的。近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展，結(jié)核病的發(fā)病率也呈現(xiàn)出增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其中老年患者發(fā)病率最高，然而在臨床上往往由于結(jié)核病表現(xiàn)不典型，極易出現(xiàn)誤診，這一現(xiàn)象引起了廣大學(xué)者的廣泛關(guān)注和重視。本文則重點(diǎn)探討不典型肺結(jié)核病的CT影像診斷特征及意義。

1、不典型肺結(jié)核的臨床特征

典型肺結(jié)核主要是指具有典型肺結(jié)核癥狀表現(xiàn)的，例如咳嗽、咳痰、咳血、夜間盜汗、午后低燒以及胸悶胸痛等，此類(lèi)疾病具有明顯典型性，因此比較容易診斷。而不典型肺結(jié)核主要是指在實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀、胸部影像等方面無(wú)典型表現(xiàn)的肺結(jié)核疾病。其臨床表現(xiàn)表現(xiàn)多種多樣，與任何肺病相似，容易誤診、漏診，導(dǎo)致不良后果。部分患者在患病后會(huì)表現(xiàn)出咳血、咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難以及喘鳴、四肢乏力、胸悶、胸痛等癥狀[1]，容易誤診為慢性支氣管炎、肺癌等疾病；另一部分患者則有發(fā)熱、寒戰(zhàn)以及急性呼吸道感染癥狀，容易誤診為肺部感染；甚至還有部分患者無(wú)任何臨床表現(xiàn)，相應(yīng)增加了診斷難度。因此，在臨床診斷中，若發(fā)現(xiàn)有以上臨床癥狀時(shí)，則可以考慮為肺結(jié)核，通過(guò)影像檢查有異常時(shí)，則應(yīng)該進(jìn)一步結(jié)合臨床檢查來(lái)對(duì)疾病做出準(zhǔn)確的判斷。

2、不典型肺結(jié)核的CT診斷方法及影像學(xué)特征

肺結(jié)核病灶多發(fā)生于2肺上葉的尖后段、肺尖、下葉背，通常由增殖、空洞、滲出、干酪等基本病理變化組成，X線表現(xiàn)及基本病理改變復(fù)雜。在肺結(jié)核診斷中，常用的診斷方法是痰檢和胸片檢查。但是，近幾年，隨著耐多藥肺結(jié)核患者、老年患者、肺非結(jié)核性分支桿菌患者的增多，該疾病診斷存在一定的困難[2]。而在不典型肺結(jié)核病的診斷中，若常規(guī)的X線檢查不能明確病情，且痰菌檢查持續(xù)陰性，需要利用CT檢查進(jìn)一步確定病灶情況，CT檢查可顯示病灶有無(wú)鈣化、胸膜皺縮征、病灶與周?chē)荜P(guān)系、小泡征等病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)，顯示優(yōu)于一般胸片，為縱隔、肺門(mén)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供判斷信息，為臨床判斷提供科學(xué)依據(jù)。

通常情況下，采用l6排螺旋CT掃描儀，螺距為3mm，層厚為5mm，從患者肺頂部掃描至肺底部，并可根據(jù)掃描部位不同適當(dāng)增加厚度，矩陣為512×512，F(xiàn)OV 30cm×40cm。在增強(qiáng)掃描時(shí)，用碘必樂(lè)、非離子型優(yōu)維顯對(duì)比劑，用量為100ml，注射速率為3.0ml/s。同時(shí)，在對(duì)比劑注射后30s、60s、180s后掃描動(dòng)脈期、靜脈期、延時(shí)期。根據(jù)不同病變部位，進(jìn)行冠狀位、矢狀位重建[3]。

通過(guò)CT診斷不典型肺結(jié)核，其影像學(xué)特征有：1）呈現(xiàn)大片肺段實(shí)變，肺葉陰影內(nèi)密度不均勻，壁輕度增厚，支氣管管腔輕度狹窄，病灶呈多發(fā)半片狀影，累及多葉，邊緣模糊不清（如下圖1所示）；2）胸膜腫塊，病灶密度不均勻，存在壁厚薄均勻的空洞，邊緣清楚、形狀規(guī)則；3）鄰近支氣管管壁增厚、無(wú)狹隘，肺門(mén)旁呈現(xiàn)邊緣光滑的腫塊影4）厚壁干酪空洞、肺部陰影斑片狀[4]。

不典型肺結(jié)核可分為空洞型肺結(jié)核、團(tuán)塊性肺結(jié)核、肺段性肺結(jié)核。通過(guò)CT檢查，空洞型肺結(jié)核主要表現(xiàn)為洞內(nèi)有大的液平面，厚壁干酪空洞，但難以區(qū)別于癌性空洞。而團(tuán)塊型肺結(jié)核，團(tuán)塊多大于5cm，多個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)融合，病變周緣光滑，一些呈放射狀條線，容易被誤診誤肺癌。因此，在診斷時(shí)需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。而對(duì)于易誤診為肺炎、肺癌的情況，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行進(jìn)一步確診。例如，若患者臨床表現(xiàn)為乏力、低熱，CT檢查病灶有纖維化、空洞等，且結(jié)核菌存在于患者痰中，則可確診為肺結(jié)核。而如果患者臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，且使用抗生素治療有效，綜合檢查則可確診為肺炎。

3、不典型肺結(jié)核的其他診斷

不典型肺結(jié)核的臨床診斷除了采用CT外，還可進(jìn)行病原學(xué)檢查。病原學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷中特異性最強(qiáng)的檢查手段，診斷肺結(jié)核的重要依據(jù)是痰涂片抗酸桿菌檢查。已有學(xué)者通過(guò)研究表明[5]：通過(guò)痰涂片確診的不典型肺結(jié)核陽(yáng)性率高達(dá)73.12%。并提出要選取有痰患者3個(gè)不同時(shí)段的痰液來(lái)進(jìn)行檢查，這樣可提高診斷率。與此同時(shí)，還要積極指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本。在病原學(xué)檢查的過(guò)程中，若PPD試驗(yàn)如果呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，則提示可能會(huì)存在活動(dòng)性結(jié)核病。不過(guò)需要注意的是，一些與結(jié)核菌素具有共同細(xì)胞壁抗原的細(xì)菌可能會(huì)導(dǎo)致PPD出現(xiàn)假陽(yáng)性現(xiàn)象，例如棒狀桿菌、諾卡菌、分支桿菌及卡介苗（BCG）等。此外，PPD試驗(yàn)的反應(yīng)結(jié)果也可能會(huì)受腫瘤、免疫抑制藥物或急性病毒感染等因素的影響。鑒于此，在肺結(jié)核的臨床診斷中可以采用纖維支氣管鏡灌洗液來(lái)檢查菌素，或者采用霧化的高滲鹽水來(lái)吸入導(dǎo)痰，這對(duì)于提高提升痰菌陽(yáng)性率具有積極意義。

由于不典型肺結(jié)核的臨床癥狀不典型，極易與其他非特異性疾病相混淆，容易造成誤診、漏診，進(jìn)而耽誤治療時(shí)機(jī)。因此，在臨床中應(yīng)綜合多種檢測(cè)手段，并結(jié)合患者臨床特征，給予綜合確診，進(jìn)而提高診斷率，為治療提供可靠的臨床參考依據(jù)，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳剛壹，李珂，趙慧敏等.30例肺部不典型結(jié)核病變的CT影像分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，07（15）：141-142.

[2]田揚(yáng)，趙衛(wèi)，胡繼紅等.結(jié)節(jié)或腫塊型不典型肺結(jié)核的CT 表現(xiàn)及誤診原因分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2014，（8）：1298-1301.

[3]曹麗，高洪波，劉建通等.高分辨螺旋CT在不典型肺結(jié)核中的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)信息（下旬刊），2010，23（12）：301.

[4]冉崇建，周子和.不典型性肺結(jié)核的CT診斷（附24例報(bào)告）[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（4）：632-633.

[5]蔡親磊，陳洋，郭珊熹等.成人不典型肺結(jié)核58例影像表現(xiàn)及誤診分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（16）：97-100