有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)及準(zhǔn)分子激光上皮下角膜原位磨鑲術(shù)對(duì)中，高度近視術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量上的對(duì)比

徐馨馨　谷浩

【摘要】：隨著社會(huì)發(fā)展，人們的生活質(zhì)量越來(lái)越高，人們對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的追求也越來(lái)越高。視覺(jué)質(zhì)量包括：視力，對(duì)比敏感度（CS），波前像差等。影響視覺(jué)質(zhì)量最主要的原因之一是近視。近視是指眼處在靜態(tài)屈光時(shí)，無(wú)限遠(yuǎn)點(diǎn)投影在視網(wǎng)膜之前。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全球人群中有25%患有近視眼。高度近視眼患病率為2%，其病因尚不完全明確，眼軸延長(zhǎng)和后葡萄膜腫為其基礎(chǔ)性病變?，F(xiàn)由晶體眼人工晶體植入術(shù)（PIOL）和傳統(tǒng)準(zhǔn)分子激光上皮下角膜原位磨鑲術(shù)（LASEK）皆能達(dá)到提高視覺(jué)質(zhì)量的目的。有晶體眼人工晶體植入術(shù)（PIOL）包括：虹膜夾持型人工晶體植入，房角固定型人工晶體植入及后房型人工晶體植入術(shù)。它是一種新型的矯正高度近視的方法，我們現(xiàn)在多用有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)（ICL）來(lái)矯正中，高度近視。傳統(tǒng)的準(zhǔn)分子激光上皮下角膜原位磨鑲術(shù)（LASEK）由于切削改變角膜的非球面性導(dǎo)致術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量下降.而ICL具有矯正度數(shù)范圍大，對(duì)于中，高度近視，甚至超高度近視矯正安全，有效，術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)。而對(duì)比LASEK，在視覺(jué)質(zhì)量上面也存在于優(yōu)越性。對(duì)于中，高度近視患者手術(shù)方式的選擇，旨在手術(shù)安全性最高，風(fēng)險(xiǎn)最低的同時(shí)選擇最適合患者的手術(shù)方式達(dá)到最佳視覺(jué)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】：有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)，準(zhǔn)分子激光上皮下角膜原位磨鑲術(shù)，視力，對(duì)比敏感度，波前像差。

【Abstract】Along with the social development， people's quality of life more and more high， people in the pursuit of visual quality is becoming more and more high. Visual quality include： visual acuity， contrast sensitivity （CS）， wave front as poor. Influence the visual quality of myopia is one of the main reason. Eye myopia is refers to in a static refractive， infinity point before the projection on the retina. According to incomplete statistics， 25% of the global population suffer from myopia. High myopia prevalence was 2%， its etiology is not fully clear， axial extension and uveitis after swollen as its basic pathological changes. Under the crystal eye iol implantation （PIOL） and conventional excimer laser in situ grinding with the cornea epithelial （LASEK） can achieve the goal of improve the visual quality. Crystal eye iol implantation （PIOL） include： iris clamping type artificial lens implantation， corner problems fixed type artificial lens implantation and intraocular lens implantation. It is a new kind of method of correction of high myopia， the problems we have crystal eyes now multi-purpose intraocular lens implantation （ICL） to correct in high myopia. Traditional excimer laser in situ grinding with the cornea epithelial （LASEK） due to change of corneal aspherical cutting to lower postoperative visual quality. ICL has a large range of modification degree， for the high myopia， even super high myopia correction safe， effective， less postoperative complications. And contrast LASEK， in the visual quality are also present in the above advantages. For the patients with high myopia operation method choice， aimed at the safety is the highest， lowest risk and choose the most suitable operation method to achieve the best visual quality of patients.

【key words 】Phakic intraocular lens implantation；L aser in situ keratomileusis；Visual activity；Contrast sensitivity；Aberration

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0007-01

治療中、高度近視的手術(shù)方式有：有晶體眼人工晶體植入術(shù)（phakic intraocular lenses，PIOL）及準(zhǔn)分子激光治療。PIOL分為虹膜夾持型人工晶體植入，房角固定型人工晶體植入及后房型人工晶體植入術(shù)，后房型PIOL又名可植入性接觸鏡（implanted contact lenses，ICL）[1]，其晶體位置為后房?jī)?nèi)固定于睫狀溝內(nèi)。準(zhǔn)分子激光分為；傳統(tǒng)的準(zhǔn)分子激光上皮下角膜原位磨鑲術(shù)（Laser-assisted Subepithelil Keratomileusis，LASEK），準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK），前彈力層下激光角膜磨鑲術(shù)（Sub-Bowman-Keratomileusis，SBK）等。ICL作為一種新型手術(shù)方式因其具有矯正度數(shù)范圍大，對(duì)于中，高度近視，甚至超高度近視矯正安全，有效，術(shù)后并發(fā)癥少并且具有較好的預(yù)測(cè)性的特點(diǎn)而被廣為采用。由于其材質(zhì)組織相容性好，手術(shù)切口小，具有可逆性較準(zhǔn)分子激光治療高度近視優(yōu)勢(shì)更多。通常屈光術(shù)后主要的并發(fā)癥有：光暈，眩光，夜視力下降，雙眼平衡失調(diào)，最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）下降等[2]。這些問(wèn)題在高度甚至超高度近視患者當(dāng)中更為明顯，導(dǎo)致這些并發(fā)癥主要的原因與屈光手術(shù)改變了眼球的光學(xué)界面，引起術(shù)后高階相差增加，CS下降，偏離光學(xué)中心等有關(guān)[3]。在此，就后房型人工晶體植入術(shù)（ICL）及傳統(tǒng)的準(zhǔn)分子激光上皮下角膜原位磨鑲術(shù)（LASEK）在矯正中，高度近視上對(duì)術(shù)前，術(shù)后最佳矯正視力，視覺(jué)質(zhì)量影響上進(jìn)行對(duì)比，以渴求為患者尋找最適合的手術(shù)方式達(dá)到術(shù)后最理想手術(shù)效果。

1 視力

裸眼視力（uncorrected vision acuity，UCVA）是評(píng)價(jià)任何一種屈光不正矯正手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，也是最基本最主要的方式。許多報(bào)道曾指出，LASEK術(shù)后由于偏心切削，角膜形狀改變、相差增加等因素的關(guān)系，患者BCVA有1到2排的回退。而隨著LASEK的不斷更新與完善，個(gè)體化切削的開展、角膜板層切削刀精確度和自動(dòng)化程度的提高，主動(dòng)式眼球追蹤系統(tǒng)的應(yīng)用降低了這些影響因素的發(fā)生率，使得患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量有所提高[4]。但是患者角膜的厚度卻局限手術(shù)的可行性。對(duì)于一些近視度數(shù)較高，角膜較薄的患者，在確保安全的前提下有限的角膜切削不能達(dá)到理想的手術(shù)效果。為此，盡可能的矯正屈光不正而不得不采用較大光斑切削，縮小光區(qū)切削，表層切削或欠矯（即適當(dāng)保留屈光度數(shù)）。對(duì)于一些角膜較薄的中、高度近視，甚至是超高度近視，LASEK不能很好的矯正其屈度數(shù)。ICL的出現(xiàn)恰恰克服了這些問(wèn)題。ICL在確保角膜完整性的基礎(chǔ)上，大大提高了屈光度數(shù)的矯正范圍，不需要切削角膜，具有可逆性。它能矯正的最大球鏡度達(dá)-20.00D，最大柱鏡數(shù)為-6.00D，它有效的彌補(bǔ)了LASEK在屈光不正矯正范圍上的不足，并且為角膜不規(guī)則，角膜中央較薄而不適合行LASEK的患者帶來(lái)了希望。有資料指出，高達(dá)40%的患者在行LASEK術(shù)后出現(xiàn)眼睛干澀的癥狀，與手術(shù)改變了角膜表面曲線，使淚液不能均勻分布；術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素，使淚液分泌下降以及微角膜刀切斷前基質(zhì)內(nèi)神經(jīng)叢，術(shù)后短時(shí)期內(nèi)角膜知覺(jué)減低，因此導(dǎo)致瞬目減少、淚液蒸發(fā)增多，影響淚膜穩(wěn)定性有關(guān)。研究表明，ICL術(shù)后患者UCVA較術(shù)前BCVA明顯提高，這與高度近視眼佩戴框架眼鏡會(huì)引起小視效應(yīng)和球面相差作用有關(guān)。70%的患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)提高大于2排，6個(gè)月時(shí)占75%。但是由于前房型POIL切口較大，易造成內(nèi)皮進(jìn)行性丟失，虹膜損傷及瞳孔變形等并發(fā)癥而使得前房型POIL成為一種趨勢(shì)。它不但克服了前房型POIL的并發(fā)癥，并且由于術(shù)后視物視距離視標(biāo)反復(fù)刺激，加強(qiáng)了睫狀肌的收縮力從而加強(qiáng)了術(shù)后雙眼的調(diào)節(jié)能力[5]。據(jù)我院2012年至2014年行ICL術(shù)前，術(shù)后1月，術(shù)后半年，術(shù)后一年BVCA ≥1.0者比例70%，91%，95%，95%。與LASEK相比，術(shù)前，術(shù)后1月，術(shù)后半年，術(shù)后一年BVCA ≥1.0者比例80%，82%，80%，75%。此結(jié)果各時(shí)間組對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05）。由此可見，對(duì)于中，高度近視而言，特別是超高度近視，ICL明顯優(yōu)于LASEK。

2.對(duì)比敏感度（CS）

視覺(jué)（CS）是指視覺(jué)系統(tǒng)在明亮對(duì)比環(huán)境下對(duì)不同空間頻率正光柵識(shí)別能力。這種檢測(cè)能夠更加敏感，真實(shí)的對(duì)視功能進(jìn)行全面評(píng)估。一般來(lái)講，正常人對(duì)中空間頻率段的CS較高，對(duì)低空間頻率和高空間頻率段的CS較低，CS曲線為一倒U型曲線[6]。據(jù)多數(shù)研究數(shù)據(jù)顯示角膜屈光手術(shù)后術(shù)眼的動(dòng)靜態(tài)CS均呈下降趨勢(shì)[7]，且與術(shù)中屈光度數(shù)矯正量和術(shù)后眩光，光暈現(xiàn)象的發(fā)生呈正相關(guān)。通常中、高度近視眼特別是超高度近視眼預(yù)矯度數(shù)大，為保證其安全性，往往縮小激光切削直徑，當(dāng)瞳孔大于激光切削直徑的時(shí)候就會(huì)發(fā)生眩光，從而造成視覺(jué)質(zhì)量的下降。許多患者在視力到1.0的情況下仍訴夜視力差，眩光等不適。ICL不破壞角膜的完整性和表面曲率，不增加相差。而且由于后房性人工晶體植入術(shù)人工晶體位于后房，不夾持虹膜，維持了虹膜的形態(tài)，限制立軸入射光。不少學(xué)者認(rèn)為，LASEK術(shù)后患者短期內(nèi)CS呈下降趨勢(shì)，多于術(shù)后1月至1年內(nèi)恢復(fù)，而近視度數(shù)越高，CS恢復(fù)越慢，而且證實(shí)LASEK術(shù)后CS在各個(gè)空間頻率段均下降[8]。LASEK術(shù)后CS的下降與偏中心切削導(dǎo)致角膜球面形狀的改變有關(guān)。度數(shù)越高，激光切削直徑越大，切削越深。而角膜的厚度是有限的，在確保安全的前提下，盡可能的矯正屈光度數(shù)就需要采用較大光板切削，但通常激光切削直徑較小，對(duì)于瞳孔較大的患者在光線較暗的情況下，特別是在夜間，易造成視物模糊，眩光等視覺(jué)下降的表現(xiàn)。而對(duì)于深度的切削，切得越深，角膜表面形態(tài)改變?cè)酱?，術(shù)后角膜反應(yīng)越重，如水腫，進(jìn)而對(duì)視覺(jué)質(zhì)量影響越大。對(duì)于ICL，它不改變角膜的形態(tài)及厚度，且不會(huì)發(fā)生因角膜切削后的組織炎癥反應(yīng)和增生。Anera等[9]研究發(fā)現(xiàn)，Vefisyse人工晶體虹膜固定型植入術(shù)后，樹眼在各空間頻率的CS較術(shù)前均趨向于提高，尤其在中高頻率段的CS較術(shù)前顯著提高。分析可能的原因?yàn)椋篤efisyse人工晶狀體植入術(shù)充分矯正了屈光不正，遭獲得清晰視覺(jué)的基礎(chǔ)上消除了高度數(shù)框架眼鏡引起的球面像差；Vefisyse人工晶狀體植入術(shù)后視網(wǎng)膜成像較術(shù)前佩戴框架眼鏡的成像差增加，后者引起的視覺(jué)離焦現(xiàn)象克直接影響中高頻率段的CS。畢洪生等也報(bào)道，Vefisyse人工晶狀體植入術(shù)后6個(gè)月時(shí)，高、中、低頻率段的CS和眩光敏感度均較術(shù)前明顯提高，視覺(jué)質(zhì)量明顯改善。Jimenez-Alfaro[10]等報(bào)道，有晶狀體后房型人工晶體植入術(shù)后各頻段CS均較術(shù)前提高。

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