新型農村合作醫(yī)療制度主體作用分析

唐慧萍

【摘 要】制度參與主體的功能和作用是否充分發(fā)揮，主觀能動性是否充分挖掘，直接決定了制度是否具有鮮活的生命力，以及是否具有健康可持續(xù)發(fā)展?jié)撡|。因此，只有充分發(fā)揮政府、定點醫(yī)療機構和參合農民三個主體的功能作用和主觀能動性，并有效約束和規(guī)范三個主體的行為，才能確保新型農村合作醫(yī)療制度的健康可持續(xù)發(fā)展。

【關鍵詞】新型農村合作醫(yī)療制度主體；政府；定點醫(yī)療機構；農民

1.充分發(fā)揮政府在新型農村合作醫(yī)療制度發(fā)展完善中的主體作用

政府成為新型農村合作醫(yī)療制度的重要責任主體，是建立和完善現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的本質要求。在全面推行新型農村合作醫(yī)療制度的新形勢下，我國政府應吸取傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度和新型農村合作醫(yī)療試點過程中的經驗教訓，切實承擔起完善新農合制度、發(fā)動農民群眾參合、提供財政資金支持以及組織協(xié)調新農合運行等多項重要職能。

1.1政府要切實履行新型農村合作醫(yī)療制度的宣傳發(fā)動職能

各級政府要充分利用電視、廣播、官網、微博和微信等多種傳統(tǒng)或現(xiàn)代流行的宣傳工具，并以通俗易懂和喜聞樂見的宣傳形式向廣大農民群眾廣泛宣傳新型農村合作醫(yī)療制度。增強廣大農民群眾參與新型農村合作醫(yī)療的積極性；引導農民改變多年形成的醫(yī)療風險家庭承擔的固有觀念，樹立醫(yī)療風險共擔和互助共濟意識，增強他們參加新型農村合作醫(yī)療的自覺性和主動性。

1.2政府要切實履行新型農村合作醫(yī)療制度的運行管理職能

新型農村合作醫(yī)療制度的運行不僅涉及經辦機構、定點醫(yī)療機構、參合農民等多方利益，也涉及到資金籌集、醫(yī)療補償?shù)榷鄠€環(huán)節(jié)。因此，政府的組織，管理與監(jiān)督職能在新型農村合作醫(yī)療制度的持續(xù)發(fā)展中發(fā)揮著十分重要的作用。

首先，應通過行政職責重新劃分，進一步明確新型農村合作醫(yī)療的主管部門。當前，我國新型農村合作醫(yī)療主管部門為衛(wèi)生行政部門，既充當了當裁判員又當運動員的角色，這種“管辦不分”的運作模式，導致衛(wèi)生行政部門在新農合實際運行中很難真正為了參合農民的利益而對醫(yī)療機構開展有效的監(jiān)督[1]。為強化政府部門對新型農村合作醫(yī)療制度的監(jiān)管職能，提高監(jiān)管效率，有必要將新型農村合作醫(yī)療的管理職能從衛(wèi)生部門獨立出來，轉由專門的醫(yī)療保障部門行使。

其次，政府應多措并舉，進一步加強對新型農村合作醫(yī)療基金的多環(huán)節(jié)和全方位監(jiān)督管理。要緊密結合十八屆三中全會以來黨的群眾路線教育實踐活動，加強對新農合基金籌集、醫(yī)療補償和結余資金投資增值等環(huán)節(jié)的審計，將監(jiān)管工作落實到基層經辦機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，確保新農合基金累計結余不超過當年籌資總額的25%，當年結余不超過當年籌資總額的15%，確保基金不出現(xiàn)凈超支現(xiàn)象[2]。二是要借助于現(xiàn)代網絡和IT技術，強化對新型農村合作醫(yī)療基金的安全審計。三是繼續(xù)堅持新農合基金支出的縣、鄉(xiāng)、村三級公示制度，暢通群眾的信訪和舉報渠道，及時處理群眾反映的問題，發(fā)揮處理和通報典型案例的警示和震懾作用。

第三、政府應加強新型農村合作醫(yī)療經辦機構建設。合作醫(yī)療經辦機構是開展合作醫(yī)療工作的基層執(zhí)行機構，必須本著“精簡、高效”的原則，加強新型農村合作醫(yī)療經辦機構的建設，持續(xù)提高經辦機構工作效率。一是要加強經辦機構的硬件建設，為經辦機構管理能力和管理效率的提升提供良好的工作環(huán)境；二是要切實落實經辦機構的人員編制，保證日常工作經費的供給；三是強化業(yè)務培訓，提升新型農村合作醫(yī)療經辦機構管理人員的工作效率，建立一支穩(wěn)定、精干和高效的管理隊伍。

1.3政府應加快新型農村合作醫(yī)療制度的立法進程

新型農村合作醫(yī)療制度的持續(xù)建設是一項復雜的社會系統(tǒng)工程，它不僅涉及到財政、衛(wèi)生、民政等多個政府部門之間的協(xié)同聯(lián)動，涉及到各級政府、定點醫(yī)療機構、參合農民等不同主體之間的責任劃分和利益分攤，也涉及到資金籌集、醫(yī)療補償?shù)榷鄠€環(huán)節(jié)，因此，為了確保新型農村合作醫(yī)療制度逐步走向成熟和完善，就必須將制度法律化，依靠法律制度的強制性協(xié)調好政府各部門之間的工作協(xié)同[3]，規(guī)范好各利益主體的行為，確保制度各流程環(huán)節(jié)得以順利流轉。

1.4政府應積極推動建立分級醫(yī)療制度

政府要積極發(fā)揮新型農村合作醫(yī)療制度的利益導向作用，拉大參合農民在不同級別醫(yī)療機構就醫(yī)后的補償比例的差距，積極引導農民根據(jù)病情嚴重情況合理選擇不同等級的醫(yī)療機構，培育形成符合我國國情的分級診療保障機制，以免造成農村醫(yī)療資源的浪費。

2.持續(xù)強化農民參合意識，規(guī)范參合農民醫(yī)療行為

新型農村合作醫(yī)療制度后續(xù)發(fā)展過程中要持續(xù)提高廣大農民群眾的參與深度，持續(xù)拓寬廣大農民群眾的參與渠道和參與途徑。一是要持續(xù)提高農民的組織化程度，建立權力和義務明確的自治組織，在法律允許的范圍內代表農民參與新農合相關政策的制定，切實維護農民的合法和正當權益。二是要舉辦農民聽證會，主動聽取參合農民對于新型農村合作醫(yī)療制度相關政策和執(zhí)行效果的評價和意見，疏通農民對合作醫(yī)療實施狀況的意見反映渠道。

為了切實規(guī)避參合農民的“逆向選擇”和“道德風險問題”，一是要“自愿參加”與“強制性參與”相結合，在強調農民“自愿參加”的同時，還必須輔之以一定的“強制性參加”措施，確保新型農村合作醫(yī)療制度的廣覆蓋。二是在詳細調查和科學測算的基礎上，合理設置起付線、封頂線和補償比例的門限值，充分發(fā)揮費用分擔機制功能，限制參保農民不必要的醫(yī)療需求，規(guī)避參合農民的“道德風險”。

3.擇優(yōu)選擇合作醫(yī)療定點機構，規(guī)范定點醫(yī)療機構的診療行為

定點醫(yī)療機構在新型農村合作醫(yī)療制度中扮演著十分重要的角色，其醫(yī)療服務能力、服務質量和服務行為將直接影響合作醫(yī)療制度的運行質量。后續(xù)，新型農村合作醫(yī)療制度的執(zhí)行者要對定點醫(yī)療機構選擇和考核等方面予以嚴格把關。

3.1擇優(yōu)選擇合作醫(yī)療定點機構

新型農村合作醫(yī)療定點機構的選擇，是參合農民獲得優(yōu)質醫(yī)療服務的現(xiàn)實基礎。面對諸多的醫(yī)療機構，政府主管部門在選擇新型農村合作醫(yī)療定點機構時，應按照“市場在資源配置中的決定性”這一總體原則采取公開招標的方式，運用市場競爭機制擇優(yōu)挑選和確定合作醫(yī)療定點機構。

3.2制定對定點醫(yī)療機構管理的完備指標體系

各級管理部門在廣泛調查和科學研究的基礎上，圍繞服務費用、服務態(tài)度、服務質量等設立綜合評價指標，并在此基礎上構建具有可操作性的定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量評價體系。通過明查或暗訪等多種靈活形式，對定點醫(yī)療機構的服務情況進行檢查、巡檢，并及時公布評價結果，對違反合作醫(yī)療制度，開大處方、亂收費、服務態(tài)度惡劣、服務質量低下的定點醫(yī)療機構，要予以嚴厲處罰。

3.3規(guī)范定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為

一是定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，落實國家醫(yī)療質量安全制度，切實保障醫(yī)療安全；二是要依托網絡化信息管理等現(xiàn)代技術手段，對醫(yī)療機構的參合人員住院業(yè)務量、業(yè)務收入、出院費用、藥品和檢查治療價格、藥品銷售總額等情況進行即時監(jiān)測。三是通過改革和完善保險機構的醫(yī)療費用支付方式，建立起定點醫(yī)療機構費用控制機制，控制醫(yī)療費用的不合理增長，提高新農合基金使用效率。 [科]

【參考文獻】

[1]徐創(chuàng)洲.新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用控制研究[D].西安：西北農林科技大學，2011：20.

[2]李克強.十二屆全國人大二次會議政府工作報告[Z].北京：十二屆全國人大二次會議，2014.

[3]張榮林.論新型農村合作醫(yī)療定點機構監(jiān)管體系創(chuàng)新[J].山東大學學報（哲學社會科學版），2012（1）：172-176.